Mini-CEX改良模式在海南省眼科规范化培训中的应用与探索
摘 要：通过制订专科细化的Mini-CEX评价表，凸显眼科专业特色，完善眼科学规范化培训临床能力考核体系，并针对Mini-CEX实施细则开展师资培训，进一步提升眼科住院医师规范化培训质量。
关键词: Mini-CEX; 海南省,眼科:规范化培训:
Application and Exploration of Mini-CEX Improved Model in the Standardized Training of Ophthalmology in Hainan Province
Zhao Nannan Huang Xionggao Qu Guoxin
规范化培训是国家深化医疗卫生教育体制改革和培养高层次卫生人才的重要举措[1]，也是眼科住院医师和研究生培养环节中的关键步骤。医学教育趋于现代化，医疗模式转变[2]，势必要求住院医师均衡发展。诸多国际医疗机构将工作表现评价纳入培训过程。既往传统考核侧重理论教学，结构内容单一，不能全面、真实反映住院医师的临床综合能力，尤其在医患沟通、人文关怀等方面培养空缺，对医患关系的法律意识不强。因此，完善考评制度[3]势在必行，探讨和改革有效的考核方式，测试不同方面的临床胜任力，在当前规范化培训质量管理中尤为重要。迷你临床演练评估量表[4,5](Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）考核简便易行，任何地点和时间皆可实施，具有较高的信度[6]和效度，可以具体评价住院医师与患者沟通时所运用的临床技能和人际交往能力。但通用版本存在局限性，侧重内科教学，不适于全部医学专业，而在眼科规范化培训教学中，Mini-CEX[7]应用较少。本文旨在分析专科细化Mini-CEX改良模式在海南省眼科规范化培训中的作用，以期为构建专科化考评机制，提升住院医师规范化培训质量提供参考。
1 专科细化的Mini-CEX改良模式
1.1 制订专科细化的Mini-CEX评价量表
原有Mini-CEX有医疗面谈、体格检查、人道专业、临床诊断、健康咨询、组织效能、整体评价等7个项目，无细化子项目。本研究在保留原有Mini-CEX立即观察、及时反馈等优势的基础上，将评价量表里每一个项目划分4～6个评分条目，细化子项目，每个条目采取9分制，三等级计量评分，1～3分：未符合要求，4～6分：达到要求，7～9分：优秀。
1.2 Mini-CEX改良模式的具体细则
根据形成性评价量表的多项医学教育特质，针对眼科学的外科性质，侧重改良围手术期和眼外科技能操作部分以及人文关怀、沟通技能、组织效能，考察后实时反馈。专科细化的主要目的在于协助带教教师评分一致和客观，提高信度与效度。
(1）面谈技能：面谈场所（门诊、急诊或者病房）（1分）；正确称呼患者（1分）；自我介绍（佩戴胸卡，1分）；衣着得体、体态仪表（2分）；鼓励并倾听患者陈述有效病史，合理引导获得足够的信息（2分）；对患者情绪及肢体语言等做出正确反馈（2分）。（2）专科检查：检查前告知检查目的和内容（1分）；依据病情轻重和眼球结构安排检查顺序，顺序合理，动作标准、流畅，清洁消毒双手，准备眼科检查器具（裂隙灯显微镜、眼压仪器、前置镜、三棱镜等，1分）；手法规范轻柔，注意观察患者的不适感，并与患者适时交流（1分）；检查全面、不遗漏项目，能够评判阳性与阴性体征（2分）；记录异常查体信息，根据辅助检查结果结合病史和异常体征进行分析，汇报初步诊断和处理意见（3分）；注意保护患者隐私（1分）。（3）专业态度：语言清晰、态度谦和（1分）；用通俗易懂的专业词汇向患者及其家属告知病情、治疗方案，进行术前评估、手术相关风险与麻醉方式考量建议，提供替代治疗方案的选择等，体现良好的医患沟通（2分）；医学人文素养（1分）；表现尊重，建立信任（2分）；简要记录（1分）；满足患者对守秘、渴望获取诊疗信息的需求（2分）。（4）临床诊断：对病史、专科检查、辅助资料异常结果的正确判读（2分）；正确的临床诊断（2分）；鉴别诊断能力（2分）；诊疗方案和手术方式设计等，并强调考察围手术期用药情况，术前准备，如标记手术部位（右/左眼）、冲洗泪道、预备特殊手术工具等（2分）；判断治疗的益处、风险和费用等（1分）。（5）健康咨询：向患者合理解释病情及所做检查和诊疗的理由（2分）；向患者解释检查结果的临床意义（2分）；健康宣教（2分）；眼科学科普教育与咨询（3分）。（6）组织效能：处置顺序合理、及时有效（3分）；病情与病历资料有效整合（3分）；综合诊疗方案（3分）。（7）整体评价：准确判断病情轻重的能力（1分）；紧急情况的处理能力，譬如急诊手术或者眼外科技能操作（3分）；在规定时间内完成考核（2分）；整体效率（3分）。
2 Mini-CEX相关师资培训
优良师资是保证Mini-CEX模式顺利实施的基础[8]，师资培训采用问卷星或小讲座等形式，内容涵盖Mini-CEX的定义、功能、评分细则、有效反馈以及局限性等。针对改良后Mini-CEX细则进行培训，在培训前与培训结束各施测1次，有助于教师对于Mini-CEX的掌握。也可以利用眼科病区不同病种的标准化病人进行多次演练，使所有教师在带教中的方法和流程尽量达到一致[9,10,11]。Mini-CEX评价有助于带教教师进行教学反馈，提升教学效果，调动教学积极性。定期进行同质化培训，有助于建立健全的师资队伍管理体系，使之更好地服务于临床教学，实现教学相长，为下一步规范化培训提供参考依据。
3 实施过程（见图1)
(1）考核教师与被测评者共同约定时间和场地（有医生、住院医师与患者的场合），可以随时随地（门诊、手术室、病房等）进行。（2）被测评者将Mini-CEX的个人信息填写完整，随机选择患者（门诊普通患者、门诊手术患者或围手术期患者）。（3）由考核教师填写患者的诊断、病情复杂程度等项目。（4）可在另一位带教教师（职称在高年资主治医师以上）的监督下（交叉负责考核），被测评者从自我介绍开始，进行包括病史采集、眼科查体、临床判断、人文沟通等步骤，考核教师根据住院医师实际表现在量表上按各分值评分。一次Mini-CEX考核用时15～20分钟。（5）结束后，教师立即就住院医师的表现予以反馈，反馈时间5分钟。打分并填写评语，尤其要注意反馈住院医师应改进之处。（6）记录观察时间和回馈时间，双方签字。最后，将每次Mini-CEX成绩纳入出科考核中，归入住院医师档案。
Mini-CEX考核重点在于反馈，目的是住院医师通过MiniCEX考核更好地掌握临床知识、技能与人文沟通等，在真实环境、真实病例中表现出真实水平，反馈每次可只指出一个或少数几个可以进步的地方，逐次反馈，有重点，更易于接受和提高。整个反馈过程中注意鼓励与纠错相结合，对优点适当鼓励，以增加住院医师信心，重点讲述有待加强之处，并给予切实可行的改进意见。
4 讨论
考核的目的是通过评价和反馈来促进学习。Mini-CEX可以突破传统医学教育培养“治疗型医师”的局限性，强调如何系统地建立工作环境中的医师形象，并具体评价专业技术技能和人际交往技能等，并在一定程度上减少住院医师对临床工作认知不足导致的医疗安全和潜在的医患矛盾，与例行工作同时进行，整体的教学氛围轻松，加强低年资和高年资住院医师间的互动，起到监督教育进度、发现教育需求的作用。
4.1 眼科Mini-CEX改良模式应用效果
眼科受其特殊解剖结构的限制，手术和操作具有显微特性，临床教学不易进行，需要有效的医患沟通[12]，让患者信任并愿意配合诊疗，才有更多机会获得临床技能的培训，这在眼科规范化培训中至关重要。Mini-CEX原有量表是用于评估内科系统核心胜任力而制订[13]，缺乏外科考查项目。因此，在眼科规范化培训中推行Mini-CEX，需要改正专科评价项目不够具体、考核要求没有统一、评价标准不够明确等缺点。针对患者不同阶段，眼科门诊、新住院或围手术期患者，处理方式和评价方式不同，譬如手术前患者，侧重术前排除手术禁忌证、确定手术方案，考查临床诊疗能力；如何与患者沟通手术风险及预后、替代方案等，考察医患沟通能力；针对人文关怀，减少医患纠纷，强调对患者的情绪和肢体活动做出反应，体现分析整合能力。改良后Mini-CEX使低年资住院医师由先前的全科临床思维快速转换为专科思维，更好地融入科室轮转学习。尤其是人文关怀作为考核项目，弥补医学院校中人文教育不足的缺陷。真实临床演练过程中，应注重眼科专业检查与沟通的特殊性，带教教师适时传授视觉质量评析、对患者视觉要求的尊重、人文精神等，使住院医师及时发现自己的不足之处，强化人文情怀，为构建和谐医患关系打下坚实基础。整个过程侧重训练住院医师与患者沟通的能力，体现出知识与技能并重、考核与培训互促的优势，全面提高了眼科住院医师的综合素质。
4.2 师资培训
本研究通过进行专科细化的Mini-CEX师资培训，受到大多数临床教师的关注并愿意使用，但还需要科室统一教学标准，目前存在的问题主要是，在临床评估中，带教教师评价存在偏差，主观性较强。台湾辅仁大学医学院研究[14]表明，个别教师评估存在差异，随着增加测评次数、定期师资培训、细化统一评分标准等措施，可以降低教师评分的个体偏差，提高信度，确保评分要素的一致性。我们发现，在评量时还需关注反馈技巧，建议参与初评的带教教师通过标准化病人进行模拟反馈练习[15]，在Mini-CEX反馈过程中逐项评量，在评量项目中做好备注，以免反馈时遗忘，及时了解住院医师知识掌握的薄弱环节，有助于调整下一阶段教学的重点及教学方法[16]。Mini-CEX教学强调督导式学习，通过带教教师和住院医师的互动实现即时反馈和反思性学习。促进师生参与、提供反馈、培养学习能力，同时不再过分强调“及格”或“不及格”的结论。带教教师定期集体备课，保证教学同质性，评量时避免带有主观情感，学会反思自己的医疗行为与影响，不断学习和探索新的带教模式和教学理念，达到以考促学，实现教学相长。
综上所述，Mini-CEX在海南省住院医师眼科规范化培训中应用尚处于探索阶段，还没有完全纳入教学考核要求中，仅作为科室考核与日常能力考核项目存档。专科细化的MiniCEX评价表经过改良设计凸显眼科专业特色，最大限度地发挥形成性评价工具对规范化培训的教育潜力，评价不是目的，而是用于指导发展，重点聚焦在督导学习和及时对临床能力做出形成性反馈，进一步促进眼科学临床能力考核体系的完善，提升住院医师规范化培训质量。
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