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自适应生物反馈联合腹式呼吸治疗出口梗阻型便

发布时间:2021-10-01 10:09:06
  摘    要:
  
  目的 探讨自适应生物反馈训练(ABT)联合腹式呼吸(AB)治疗出口梗阻型便秘(OOC)的疗效。方法 选取2018年1月至2020年5月在安徽医科大学附属省立医院就诊的46例OOC患者,采用随机数字表法,分为ABT组与ABT+AB组,每组23例。比较两组患者治疗前后肛门直肠测压、症状评分、生活质量评分及焦虑抑郁评分的差异。结果 ABT+AB组患者治疗前后便秘症状评分、汉密尔顿焦虑量表评分和汉密尔顿抑郁量表评分差值分别为(6.91±1.16)、(5.91±1.54)和(5.30±2.36)分,均高于ABT组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 ABT+AB可以改善OOC患者的便秘症状和生活质量,缓解患者焦虑抑郁情绪。
  
  关键词:
  
  出口梗阻型便秘 自适应生物反馈训练 腹式呼吸
  
  Efficacy of adaptive biofeedback training combined with abdominal breathing in treatment of outlet obstructive constipation
  
  WU Dewei LIU Jie WEI Ruiling
  
  Department of Gastroenterology, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University;
  
  Abstract:
  
  Objective To investigate the effect of adaptive biofeedback training(ABT) combined with abdominal breathing(AB) in patients with outlet obstructive constipation(OOC). Methods The 46 participants with OOC diagnosed in Anhui Provincial Hospital from January 2018 to May 2020 were randomly divided into two groups: ABT group(n=23) and ABT+AB group(n=23).Anorectal dynamics, Assessment of Constipation-Symptom, Assessment of Constipation-Quality of Life, Hamilton Rating Scale for Anxiety and Hamilton Rating Scale for Depression were collected at baseline and compared before and after treatment. Results The differences in PAC-SYM scores, HAMA scores and HAMD scores before and after treatment[(6.91±1.16),(5.91±1.54),(5.30±2.36),respectively] were significantly higher in ABT+AB group than those in ABT group(all P<0.05).Conclusions ABT combined with AB can achieve better improvement in the symptoms and quality of life, thereby relieving their anxiety and depression more efficiently in patients with OOC.
  
  Keyword:
  
  Outlet obstructive constipation; Adaptive biofeedback training; Abdominal breathing;
  
  出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)在临床上较为常见,主要特点是腹部肌肉、肛管直肠肌肉、盆底肌肉不协调工作,导致功能性肛门直肠梗阻和排便困难[1]。尽管生物反馈是OOC患者的首选治疗方式[2],但仍有部分患者不能从生物反馈得到症状改善[3]。自适应生物反馈训练(adaptive biofeedback training, ABT)可以改变训练参数,进行个体化治疗,提高疗效[4]。腹式呼吸 (abdominal breathing, AB)已经在儿童便秘中证实了疗效[5],但其对改善成人OOC患者的症状及生活质量的研究较少。本研究通过对比分析OOC患者ABT联合AB治疗前后临床症状、生活质量、精神状态及肛肠动力学特征的变化,探讨其对 OOC 患者的临床疗效,现报道如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  
  选择2018年1月至2020年5月在安徽医科大学附属省立医院就诊且治疗及随访资料完整的OOC患者46例。采用随机数字表法,分为ABT组与ABT+AB组,每组23例。两组患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index, BMI)和病程进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  
  表1 两组患者一般资料比较
  
  1.2 纳入与排除标准
  
  纳入标准:①年龄>18岁者;②符合罗马Ⅳ诊断标准[2]的功能性便秘者;③肛门直肠测压显示排便时肛门松弛不足(<20%)甚至肛门压力增加[6]者;④签署知情同意书。排除标准:①有其他消化道器质性病变者;②神经系统疾病,如帕金森病和多发性硬化症者;③内分泌疾病者,如甲状腺功能减退和高钙血症;使用药物引起的便秘,如阿片或三环抗抑郁剂;④其他心肺疾病影响患者参与研究者。
  
  1.3 方法
  
  ABT组患者每周接受2次0.5 h的ABT,共8周。采用胃肠动力检测系统(宁波迈达医疗器械有限公司)打开自适应生物反馈数据管理软件程序。仪器完成压力校准后,嘱患者侧卧位,面对屏幕,双下肢蜷曲,导管经肛门插入直肠内合适深度后,固定于臀部。待患者充分适应,开始进行ABT,根据电脑提示,进行排便及放松动作,通过将采集的肛门直肠和盆底肌肉活动的压力变化转化为视觉反馈,根据便秘患者肛肠测压检测异常参数为基数,进行适当的渐进性调整,改变训练参数,指导患者在排便过程中增加腹内压力和放松盆底肌肉,并改善腹部和盆底运动之间的协调性[7]。ABT+AB组患者在ABT的基础上,予以AB,共8周。医师通过指导呼吸技术来教导患者改善排便,在医师的监督下,患者采取坐(蹲)姿势进行缓慢,深入的呼吸,渐进6~8 s, 保持空气10 s, 慢慢呼气6~8 s, 每天2次,每次0.5 h, 共8周[5]。试验开始时,培训患者学习AB,患者每周2次来医院进行生物反馈治疗时,医务人员再次指导患者AB,患者回家有疑问也可以线上交流,患者做AB时,让患者手置于腹部,充分感受呼吸时腹部的扩张。
  
  1.4 观察指标
  
  1.4.1 便秘患者症状自评量表(patients assessment of constipationsymptom, PAC-SYM)与便秘患者生活质量量表(patients assessment of constipation quality of Life, PAC-QOL)
  
  PAC-SYM是用于评估患者近2周内的便秘症状,包括排便困难程度、排便不尽感及大便性状等方面,共12项调查,每项调查问答按从无到严重级别细分为5个等级(无症状者计0分,轻度症状计1分,中等症状计2分,重度症状计3分,症状极重者计4分)。总分越高,便秘患者的症状越严重,每方面得分相加为便秘症状总积分[8]。PAC-QOL是用于评估便秘对患者日常生活质量的影响,分为身体不适、焦虑、心理不适水平和满意度4个方面。共28项调查,每项调查问答按从无到严重级别细分为5个等级(无症状者计0分,轻度症状计1分,中等症状计2分,重度症状计3分,症状极重者计4分)。总分越高,便秘对患者生活质量的影响越严重,各方面得分相加为便秘对患者生活质量影响总积分[8]。
  
  1.4.2 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton rating scale for anxiety, HAMA)与汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression, HAMD)
  
  HAMA主要评估焦虑严重程度,每项调查问答按从无到严重级别细分为5个等级(无症状者计0分,轻度症状计1分,中等症状计2分,重度症状计3分,症状极重者计4分)。患者焦虑程度与总评分呈正相关关系,评分越高、焦虑程度越严重,得分越高,患者的焦虑诊断越准确[9]。HAMD是临床上评定抑郁状态时应用较为普遍的量表,共24项,每项调查采用0~4分的5级评分法:0分,无症状;1分,轻微症状;2分,中度症状;3分,重度症状;4分,极重度症状。患者抑郁程度与总评分呈正相关联系,总评分越高,抑郁程度越严重[9]。
  
  1.4.3 高分辨率肛门直肠测压(high anorectal resolution manometry, HRAM)
  
  胃肠动力检测系统(宁波迈达医疗器械有限公司)是评估静息和收缩状态下括约肌张力、直肠肛门反射和直肠感觉的检测方法。患者检查前7 d内无使用泻药、促胃肠动力药等,操作前排空大便,必要时可使用开塞露。向患者说明检查过程及注意事项,患者知情同意,取得患者配合。仪器完成压力校准后,嘱患者左侧卧位,双下肢蜷曲,导管经插入直肠内,待直肠静息压、肛管静息压显示在操作界面时,固定测压管,然后嘱患者做提肛、放松、排便等动作,分别标记压力变化情况。开始向注入气体,记录患者初始感觉阈值。然后进入仪器分析系统界面,对各项参数进行分析[7]。采集排便时肛门压力、排便时腹部压力及初始感觉阈值。
  
  1.5 统计学方法
  
  应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。服从正态分布的计量资料以x¯±s表示,两组间均数比较采用t检验;计数资料用频数或率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 两组患者PAC-QOL、PAC-SYM评分比较
  
  两组患者治疗前PAC-QOL、PAC-SYM评分差异无统计学意义(P>0.05)。ABT+AB组患者治疗后的PAC-QOL、PAC-SYM评分均低于ABT组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后PAC-QOL、PAC-SYM评分的差值进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
  
  表2 两组患者治疗前后PAC-QOL、PAC-SYM评分比较(x¯±s,分)
  
  2.2 两组患者HAMA、HAMD评分比较
  
  两组患者治疗前HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)。ABT+AB组患者治疗后的HAMA、HAMD评分均低于ABT组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后HAMA、HAMD评分的差值进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
  
  表3 两组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较(x¯±s,分)
  
  2.3 两组患者初始感觉阈值、排便时腹部压力和肛门压力变化比较
  
  两组患者治疗前初始感觉阈值、排便时腹部压力和肛门压力差异无统计学意义(P>0.05)。ABT+AB组患者治疗后的初始感觉阈值与ABT组差异无统计学意义(P>0.05),排便时肛门压力低于ABT组,排便时腹部压力高于ABT组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后初始感觉阈值、排便时腹部压力和肛门压力的差值进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
  
  表4 便秘患者治疗前后肛肠测压的指标变化比较(x¯±s)
  
  3 讨论
  
  功能性便秘全球患病率约14%,其中OOC约占功能性便秘的50%,影响患者生活质量及精神状态[10-12]。目前,口服药物是治疗出口梗阻型便秘的首选方式,但大多数患者药物使用效果欠佳,需长期间断性的给药维持,停药后便秘症状易反复发作,部分患者病程迁延,病情加重,甚至可导致并发其他疾病如结肠黑变、肠梗阻、肛裂等[13]。本研究结果显示,ABT联合AB治疗组与ABT治疗组患者生活质量、便秘症状、焦虑抑郁状态、直肠初始感觉阈值及排便时腹部与盆底肌肉的协调性均较治疗前改善,但ABT联合AB在改善患者生活质量、便秘症状、焦虑抑郁状态及排便时腹部与盆底肌肉的协调性等方面更为显著。
  
  OOC的特点是排便过程中腹部和盆底肌肉之间缺乏协调性。本研究发现,OOC患者在排便时存在腹部压力不足、肛门松弛欠佳,甚至压力反常升高,无法形成有效的压力梯度差,出现了腹部和盆底肌肉的不协调性收缩,进而出现排便障碍。目前,OOC首选的非药物治疗方法仍是生物反馈,但仍有30%患者对生物反馈疗效不佳[3],AB通过调节腹内压力来控制排便,有助于减轻压力、治疗慢性便秘和焦虑,被广泛应用于临床研究中[14]。研究[5]表明腹肌训练、AB可增加儿童功能性便秘患者的腹内压,增加排便频率。本研究结果显示,ABT联合AB组患者排便时腹部压力较ABT组上升显著,表明AB可以协助ABT加强OOC患者腹肌的运动功能,改善腹部和盆底肌肉的收缩与结肠推进之间的协调性,从而增加结肠动力,促进排便,提高患者生活质量,与马艳会等[15]研究结果一致。本研究中,患者PAC-SYM评分较其他研究[14]高,表明即使在中重度便秘患者中,ABT联合AB也有很好的疗效,后期将继续追踪随访患者的症状改善情况。
  
  焦虑抑郁等精神心理因素也与便秘密切相关[2,6,12]。本研究中,OOC患者伴有不同程度的焦虑抑郁。Muthyala等[16]发现,OOC患者在情绪紧张时可能通过收缩肛门内括约肌而增加肛门压力,进而加重患者的便秘症状。因此,本研究将患者焦虑抑郁评分纳入评估指标。治疗8周后,患者HAMA、HAMD评分比治疗前下降,且ABT+AB组患者焦虑抑郁评分显著降低(P<0.05),提示AB可以有效缓解患者焦虑抑郁的情绪,与Grinberg等[17]的研究一致,可能与深吸气训练可以激活大脑中γ-氨基丁酸通路的迷走神经有关[18]。
  
  既往研究[19]表明肛门感觉功能失调是便秘重要的原因。本研究发现,OOC患者初始感觉阈值升高,伴有不同程度的直肠感觉障碍,可能与长期便秘引起直肠扩张,对粪便容积刺激的敏感性下降有关,且直肠对粪便敏感性下降使大便停留时间过长、粪便干硬,加重便秘症状。生物反馈可以恢复肛肠动力及直肠感觉[20]。本研究也发现,OOC患者治疗后初始感觉阈值降低,便秘症状得到改善,但两组差异无统计学意义(P>0.05),可能与患者病程过长、直肠长期扩张、治疗时间疗程短等有关。
  
  综上所述,对于OOC患者,ABT联合AB在减轻患者临床症状、提高生活质量和缓解情绪等方面均有显著改善,AB可作为ABT治疗OOC的补充疗法。但本研究纳入人数较少,需扩大样本量进一步验证。
  
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