地级市三级公立医院长久发展的困境和建议
发布时间：2021-10-28 12:14:07
摘 要： 医药卫生体制改革启动以来，一系列医改政策措施使医疗卫生行业格局发生深刻变化。地级城市三级公立医院处在医疗卫生系统承上启下的特殊位置，如何在坚持公益性的同时实现医院可持续发展倍受各界关注。通过分析地级城市三级公立医院可持续发展的任务目标，研究其面临的主要困境，从思想引领、经济运营、管理提升、医疗服务及学科发展、文化建设等方面提出具体的对策建议。
关键词 : 可持续发展;三级公立医院;医改;地级城市;
Abstract： Since the start of the reform of the medical and health system,especially since the 18th National Congress of the CPC,a series of medical reform policies and measures have caused profound changes in the pattern of the medical and health industry.Grade Ⅲ public hospitals in prefecture-level cities are in a special position in the medical and health system.How to achieve sustainable development of hospitals while adhering to public welfare has attracted much attention from all walks of life.By analyzing the mission goals of the sustainable development of Grade Ⅲ public hospitals in prefecture-level cities,the main difficulties they face are studied,and specific countermeasures and suggestions are put forward in terms of ideological guidance,economic operation,management improvement,medical services and subject development,and cultural construction.
Keyword： sustainable development; Grade Ⅲ public hospital; medical reform; prefecture-level city;
地级城市三级公立医院分布范围较广、技术相对较高，是我国医疗卫生事业的重要力量，是为人民群众提供现代化医疗服务的中坚平台。医改背景下，地级城市三级公立医院在寻求自身健康快速可持续发展、为人民群众提供更好更廉价医疗服务的过程中，面临着诸多现实困境与挑战。本文以医改背景下地级城市三级公立医院为研究对象，分析其可持续发展主要目标和面临的现实困境，并提出相应的对策建议。
1、 地级城市三级公立医院可持续发展主要目标
1.1、 以国家政策为导向，积极落实医改各项任务
医改是党和国家的重大决策，是全面深化改革和全面建成小康社会、实现人民健康宏伟目标的重要部署。医改各项政策的出台不仅给地级城市三级公立医院布置了诸多具体任务，更对其在医疗系统中所应发挥的作用功能进行了重新定位。地级城市三级公立医院要以足够的政治站位和大局意识，认真完成医改各项具体任务。围绕改革目标，充分发挥医院、科室和干部职工的创新精神，积极探索，总结成功经验，贡献聪明才智。
1.2 、稳定财务保障运营，确保医院持续健康发展
医改在优化医疗卫生行业体制机制的同时，也改变了医院原有的收支模式，尤其是在补偿机制和相关配套措施尚未完善的当下，给医院运营造成了较大冲击。地级城市三级公立医院作为差额拨款的事业机构，必须要有足够的资金来支付职工工资与药品耗材购置费用、偿还债务、开展新技术、购置新设备、合理拓展业务、应对突发情况等。因此，必须在符合国家医改要求、坚持公立医院公益性的前提下，努力开源节流，以维持医院自身健康发展，从而为社会提供更好、更持久的医疗卫生服务。
1.3 、提升医教研与管理水平，实现社会效益最大化
为社会提供医疗服务是医院的主责主业，很多地级城市三级公立医院还承担着教学和科研的任务职能，为社会培养卫生人才，创新研发医疗尖端技术。加强医院自身管理水平，提升医疗技术与服务质量，优化教学和科研能力，增加应对和处理突发公共卫生事件的能力，努力为社会创造更多价值，是地级城市三级公立医院可持续发展的必要内容。
1.4 、保障职工正当收入，调动科室及职工积极性
医院的改革发展离不开全院干部群众的积极参与。必须保障医院广大职工合法正当收入，杜绝医务工作者灰色收入，调动科室及职工的积极性，维系本院专家人才的忠诚度，吸引院外优秀人才，才能更好地为医院发展、医疗改革和人民健康做贡献。
1.5、 构筑和谐医院文化，塑造良好社会形象
优秀的医院文化是医院发展更加深沉、持久的力量，同时也是医疗市场竞争中难以复制的品牌优势。地级城市三级公立医院的可持续发展必须营造积极健康的医院文化，培养和谐向上的科室氛围，弘扬救死扶伤、高尚无私的医德医风，改善医患关系，提升医院的贡献度和美誉度。
2 、地级城市三级公立医院可持续发展面临的主要困境
2.1 、思想惯性较大，遗留问题较多
在深化医改过程中，党和国家针对医疗卫生行业密集出台了一系列政策文件。但个别医院，尤其是医院部分中层干部和基层医务工作者重业务、轻政策，并且思维定式严重，对于改变整个行业的一系列政策文件没有做到及时关注、充分理解，致使对当前形势认识不够、对上级精神了解不足，还在用旧思维、老办法应对新问题，出现“抱薪救火、南辕北辙”的问题。
地级城市三级公立医院历经几十年的粗放式发展，虽然取得显着的发展成绩，但同时也造成逐利氛围浓厚、精细化管理不足、床位盲目扩张、一线医务工作者压力过大、诊疗行为不够规范细致、一些优秀医疗传统作风丧失、部分医务工作者医德医风败坏等问题。在国家对医院严格管理、多部门对医院密切监控、社会大众对医院高度关注的新时期，这些遗留问题成为一个个风险点和“火药桶”，给医院可持续发展带来巨大隐患。
2.2、 资金压力骤增，运营风险变大
首先，药品和耗材实行零加成政策，使医院药品和耗材收入这一传统的重要支柱不复存在。其次，为解决过度医疗问题，国家推行医保总额预付制。医保资金总额预付制给各医院分好了额度，但额度内的资金不能完全结算，需要医院自己消化承担。最后，分级诊疗制度的推进，在一定程度上分流了病源。在此情况下，地级城市三级公立医院面临着较为严重的资金压力。仅是在取消药品加成后，公立医院收入水平明显下降，部分公立医院资产负债率超过80%，偿债风险加大[1]。据相关调查显示，取消药品和耗材加成后，超过70%的医院认为通过医疗价格和收费项目调整不足以补偿本院收入总量的亏损[2]。如若不取得转型发展的成功，经济困难问题则会在较长的一段时间内持续困扰地级城市三级公立医院。
2.3、 行业竞争激烈，资源日趋分化
当前，人民群众的健康意识不断增强，对于医疗服务的需求和辨识能力也越来越高，医疗服务市场的中低端供给趋于饱和，地级城市三级公立医院的竞争环境非常严峻。首先，分级诊疗制度明确了医疗机构诊疗服务功能定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[3]。城市三级医院必须要有足够的技术实力支撑自身在急危重症和疑难复杂疾病的医疗服务中占据优势。其次，县级医院在国家政策导向和扶持下，技术提升迅速，“大病不出县”的目标基本实现。再次，国家鼓励社会资本办医，并且按照总量控制、结构调整、规模适度原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间[4]，民营医院强势崛起。最后，医师多点执业让医师更自由地选择多处执业地点，中小医疗机构的市场竞争力得以增强，而大型医院的医师力量甚至会有所流失。
2.4、 管理水平不足，制度建设滞后
部分医院存在事业发展停滞不前、人浮于事不思进取、医疗事故发生率较高等，都是质量管理缺位、管理水平不足的体现。公立医院迫切需要提升精细化管理水平。另一方面，地级城市三级公立医院的现代医院管理制度尚未完善，医院的运营管理尚未形成成熟的制度体系和制度文化，工作制度规范和流程更新不够及时。
2.5、 人才队伍建设受限，内涵建设提升困难
地级城市三级公立医院财务的紧张状况势必影响职工的工资待遇，短期内会打击职工的工作积极性。工资待遇如果长期低于预期，在公立医院取消编制、多点执业政策方兴未艾的背景下，医生作为一种更加灵活且自由的职业，在其他公立医院和民营医院的高薪吸引下，人才队伍建设受限、难以吸引外来人才，甚至原有的人才资源还会流失。
地级城市三级公立医院的学科建设、技术与设备水平一般在本区域内具有一定的领先优势，但难以与省会城市相竞争。医学的学科发展需要较大投入，医疗设备往往更新换代较快，购置、使用和维护成本高昂，如若没有足够的财力发展学科和技术服务、引进设备，在分级诊疗制度下，地级城市三级公立医院的学科建设与医疗服务水平不能满足本区域内急危重症和疑难复杂疾病的诊疗需求，患者只能选择去其他医院甚至是省会医院，进而进一步影响医院经济状况。
2.6 、文化引领不够，社会影响力有待提升
深植人心的医院文化，是医院在激烈的医疗市场竞争中取得优势和吸引人才、维系职工忠诚度的重要力量。而多数地级城市三级公立医院对医院文化建设的重视程度近年来才开始逐渐加强，文化内涵的缺乏让医院失去了应有的文化品牌优势。文化不仅可以影响医院自身，也可以辐射社会，影响大众。地级城市三级公立医院作为非营利性医疗机构，要实现长远发展就需要得到社会各界的广泛支持。做好对外合作和社会联系工作，获得更好的政府帮扶、社会舆论支持和大众的信赖和选择，需要医院自身的技术实力，也需要医院自身的文化品牌。
3 、对策建议
3.1、思想引领策略
3.1.1 、打造全院干部职工共建共享的组织目标。
拥有共同的组织目标是一个组织存在发展的前提。地级城市三级公立医院的可持续发展必须打造一个全院干部职工共建共享的医院发展组织目标，让个人的发展成就促进医院的发展进步，医院的发展进步带动每个职工的个人发展成长。徐州医科大学附属医院(以下简称徐医附院)自从2018年6月实行转型发展以来，确立了“1234”高质量转型发展战略(即一个中心：打造具有国际视野的现代化区域医学中心；两大战略：人才学科战略、文化铸院战略；三项工程：医疗技术提升工程、服务质量提升工程、管理水平提升工程；四个回归：医院回归初心、医生回归本职、文化回归传统、追求回归梦想)，全院干部职工充分信赖、高度认可、积极参与，个人目标都以组织目标实现为前提，组织目标的实现又促进个人成长。思想引领的大旗鲜明招展，全院干部群众精神面貌焕然一新。
3.1.2 、激发群众创造力，营造创新求进的思想氛围。
医院的可持续发展非一日之功，必定会在长时间内遇到诸多困难和阻碍。要加强对可持续发展目标的宣传动员，注重激发群众创造力，培养全院干部群众心系医院发展、思虑医院困难、创新求进、努力解决工作问题的思想氛围。注重发挥中层干部和科主任的首创精神，给予科室一定管理和学科建设的创新激励。在鼓励创新求进的同时，要注意改革创新的可行性和风险性，进行部分试点、谨慎全面铺开，大额资金使用项目需充分进行可行性论证，避免创新调研不足造成资源浪费。
3.1.3 、强化全院危机意识，防范化解风险事件。
要强化全院干部职工，尤其是职能部门负责人和科主任等中层干部的危机意识，正视日常工作中的漏洞和不足，认真排查风险隐患，鼓励不良事件上报，抓早抓小，防患未然。
3.1.4、 加强政策法规宣传教育。
国家的医改精神和战略目标是所有医务工作者共同的组织目标，国家的政策法规是医务工作者的基本行为准则。要通过医院各种平台，加强对全院干部群众，尤其是对基层医务工作者的行业形势和政策法规的宣传教育，压实各级党组织书记、职能部门负责人和科主任的教育职能。积极运用各种文化创意形式，抓住要点，增强宣传教育的吸引力和实效性，避免落入形式主义的窠臼。
3.2、 经济运营策略
3.2.1、 成本优势策略。
压低医院运营管理和医疗服务的经济成本，要推行精细化管理：加强财务内部控制措施，推进全面预算与经济核算，避免不合理支出；加强招投标项目的论证与成本控制，充分利用审计功能，提高资金使用效率；实施人员绩效改革，注重提高薪酬制度的灵活性和精细化程度[5]，激发职工工作积极性，降低冗余人力成本；推进医院信息化建设，进行无纸化办公，提高诊疗服务、质量控制和运营管理效率；加强后勤服务预算管理，引入社会竞争，多措并举节能降耗；临床上加快床位周转率，缩短平均住院日，充分利用床位和设施资源。
3.2.2、 竞争优势策略。
医疗技术与服务质量的优势是医疗机构的核心竞争优势。地级城市三级公立医院的竞争优势策略主要就是技术提升策略和服务提升策略。地级城市三级公立医院的医疗技术提升需要结合医院自身资源和实力，找准本区域内的医疗市场定位，如果基础好资源充足，则突出重点、全面发展，紧紧占据医疗技术制高点；如果基础较差资源欠缺，则着重发展特色专科，打造专业优势，做好特色优势的社会宣传。加强质量控制，规范临床路径和诊疗行为，降低不良事件发生率。科学控制医务人员工作量，提升服务理念，增强患者温暖感和满意度。在培养竞争优势时，要充分挖掘政策利好。分级诊疗制度赋予了城市三级医院急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务定位，要按照国家政策导向发展，并在相应的学科方向善于寻求政府支持。此外，随着我国经济社会的快速发展，高收入群体规模越来越大，对于高端保健和诊疗服务的需求越来越大。地级城市三级公立医院在所在区域有着一定的技术和口碑优势，具备实施差异化策略的条件基础，要提前谋篇布局，借鉴国内外先进高端医疗服务理念，创新做法，用高端服务结余补贴基本医疗服务的亏损。
3.2.3 、资源整合策略。
整合院内资源，优化院区人流物流设计。打造多学科联合会诊，鼓励多学科背景攻关疑难病症。整合院外资源，充分利用医联体平台，承担起辐射区域城乡公共医疗资源整合、统筹和一体化配置的角色[6]，打造顺畅的上下游双向转诊渠道，增强医院的社会影响力和知名度，构筑稳定的病源收治和患者出院康复的衔接机制。加强与国内外同类医院的战略协作，拓展学术视野，增强技术创新、人才培养、疑难疾病诊疗、重大公共卫生突发事件防治等方面的交流合作。注重与其他医疗或养老机构的合作，在人口老龄化趋势下拓展日常生活照料和非治疗性康复护理[7]。
3.2.4、 拓宽融资渠道。
目前，公立医院资金来源主要由3部分组成，即政府卫生投入、医院内部积累和市场化融资[8]。当前药品、耗材零差率，医院内部积累乏力，需借助金融信贷、融资租赁和社会资本直接投入等融资方式来拓展融资渠道[9]。融资租赁可分为直接租赁以及其他租赁、经营性租赁3种。租赁常用在大型医疗设备方面，医院通过租赁获得设备的使用权，能够为医院节约一定资源[10]。
《基本医疗卫生与健康促进法》第四十条规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。因此，公立医院在适应人口结构变化、延长服务周期、兴办非营利性疗养中心以及兼具有老年病康复的养老机构时，可以考虑与社会资本依法依规进行合作。
3.2.5、 挖掘后勤产业服务。
地级城市三级公立医院往往有着较大人流，部分医院甚至达到了“人满为患”的程度。患者及家属的用餐多在医院附近的摊点，不仅不够方便、营养和卫生也难以保证。挖掘后勤潜力，提升服务质量和范围，为患者及陪护家属提供方便、周到的营养餐食、停车服务等，既可以方便患者，减少卫生风险，也可以为医院带来一定的经济效益。
3.3 、管理提升策略
3.3.1、 以党建引领医院管理水平提升。
以党建为抓手，提升医院党委的领导力、号召力和医院各级党组织的凝聚力、战斗力，促进医院管理水平提升，促进医院各项事业健康快速发展。加强思想政治工作，提高全院党员群众的思想政治素质，锤炼素质过硬的干部队伍，弘扬新时代卫生职业精神。加强党风廉政建设，从严治党，强化对遵纪守法和制度落实情况的监督检查，打造风清气正的健康发展氛围。加强医院群团组织工作，增强群团组织工作活力，扩大群众基础，充分联系群众、服务群众，发挥桥梁纽带作用。
3.3.2 、以公立医院改革为契机，全面提升医院管理水平。
公立医院改革要求建立现代医院管理制度，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，并将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务[11]。医院应借助改革契机，建立涵盖外部治理制度、法人治理机制和内部管理制度的现代医院管理制度，理顺各部门工作机制，构建能上能下、能进能出的人事管理体系。
坚持从规模发展向内涵提升转型发展，推行医疗、行政、科研、教学、后勤等全方位精细化管理。要以舍我其谁的担当精神和魄力，坚持转型发展不动摇。在转型发展过程中，坚定战略定力，提高思想警觉性，加强对出现问题的调查分析研究，及时化解潜在矛盾，为转型发展保驾护航。
3.3.3 、扎实制度建设，推进医院法治化进程。
推进医院法治化建设是公立医院贯彻在法治轨道上推进国家治理现代化的具体体现。加强医院法治化建设，首先需要加强制度建设。扎实推进医院各项业务和工作的制度建设，完善工作流程，在制定制度和流程时要结合自身实际、充分考虑操作的可行性，及时更新不合时宜的旧制度，及时补充新兴业务的制度空白。加强对制度执行情况的监督检查，全院人员对于自己业务范围内的制度流程应熟知熟记，避免出现“有制度不落实、有流程不执行”的现象，培养全院尊崇制度的良好氛围。
3.3.4 、推进信息化管理。
推进行政办公、后勤管理、医疗诊疗信息化，不仅可以大大节省人力物力，还可以在智能数据统计和信息抓取中，进一步加强监督，规范诊疗行为，减少人为因素的负面作用，监督之前无法监督的死角，发现之前难以发现的问题。
3.3.5、 加强医院管理人才队伍建设与相关研究。
医院管理队伍的素质直接关系到医院管理的最终质量。没有高素质的人才队伍，再好的管理战略都会在落实中变形走样，更毋论发挥首创精神、依靠人才队伍创新管理。管理是一门专业，要加强对管理人才的培养和相关的课题研究。对于从医务人员中提拔的管理干部，要进行必要的管理培训，在尽量不影响正常工作的前提下，通过网络课程、专题讲座等方式，加强职能部门负责人、科主任等中层干部的管理能力。
3.4、 医疗服务及学科发展策略
3.4.1、 人才第一战略。
学科发展与医疗技术服务的提升离不开人才。必须重视人才、尊重人才、关爱人才，以人文本，把人才战略放在医疗技术服务提升与学科发展的第一位。加强人才梯队建设，构筑老中青结构合理、传承有序的人才结构，避免出现科室队伍“青黄不接”的现象。储备优秀人才，根据个人专业、研究兴趣和疾病谱的医疗需求为年轻人才提供课题项目和攻关平台。注重人才引进，根据临床型、科研型、临床科研复合型等需求精准定向引进人才，创新和改进人才引进的评价标准，看重人才的事业心、团队精神和进取精神，摒弃以出身论人才的片面观念。
做好“筑巢引凤”的人才发展制度安排。适宜人才发展的环境，首先是“引得来”，即认可医院的发展战略和相对优越的工资待遇和物质条件；其次是“留得下”，即团结又竞争的良好科室氛围和符合人才自我实现的工作环境；再次是“得其用”，就是要给外来人才、年轻人发挥才智的机会和平台。最后是对人才建立相应的评价和退出机制。
3.4.2、 提升医疗技术质量。
医疗质量提升与医疗技术和临床管理密不可分。一方面，要引进重点设备，开展新技术，提升医疗技术水平；另一方面，提升医院和科室的整体管理水平，加强医务管理、护理管理。开展以临床路径管理为载体的医疗质量全程管理，推广日间手术和以患者为中心的多学科协作诊疗模式(MDT)，规范诊疗行为，减少不良事件的发生。
3.4.3、 促进学科发展。
结合自身水平和医疗市场需求找准学科发展的定位布局，借助医院“科教研”相结合的优势，充分借助政府和社会的研究资助平台，鼓励根据所在区域疾病谱对医疗服务需求明显的疾病进行长期攻关研究，加强对特定疾病诊断治疗的知名度和话语权。创新运用亚专科模式、疾病链模式、虚拟化模式与产学研模式，迎接“个性化医疗”时代的到来，协同不同学科的优势，合理规划亚专科，及时转化学科成果。
3.4.4、 提升服务水平。
首先要加强服务意识，确立以患者为中心的服务理念。其次要科学控制医务人员工作量，避免过劳工作造成的失误差错和态度不友好。同时要保障医务人员正当收入待遇，加强对医务人员，尤其是窗口服务人员的考核，满意度高、投诉较少可以适当予以绩效奖励。最后，在院内标识设计和诊室布局上，要布局合理，指示清晰，引导明确。加强就诊和检查的信息化运用，方便广大患者。对于不会使用手机进行信息化操作的人群，要安排适当的人工服务和志愿岗位。
3.5 、文化建设策略
3.5.1、 文化铸院战略。
技术水平是医院的硬实力，文化内涵是医院的软实力。打造敬佑生命、救死扶伤、积极进取、包容并蓄的文化氛围，提升行医理念和服务理念，用文化增强全院干部职工的精神之基。徐医附院在转型发展中提出文化铸院战略，号召每个员工都成为“有知识、有能力；有温度、有情怀；有尊严、有价值”的“六有”人才，做到回归初心、回归本职、回归传统、回归梦想“四个回归”，努力“让医德品行正起来、让专业素质和能力强起来、让医疗服务暖起来、让优良传统扬起来、让规矩纪律意识挺起来、让身体素质好起来”，不仅改变了全院干部职工的精神面貌、增强了医院的文化内涵，也为医务工作者的全面成长指明了方向。
3.5.2、 品牌建设策略。
当医院的文化建设取得较为显着的成效时，就会外溢为可以带来实际经济价值的品牌效益。医院的品牌建设，包括医院的技术形象、服务形象、社会责任形象与文化形象等。在提升技术实力与服务水平的基础上，确定自身品牌建设的形象定位，根据定位增强医院内涵，创新宣传的方式，注重对网络新兴媒体平台的运用，树立医德高尚、医术精湛、有使命有担当的社会声誉口碑。
3.5.3 、培养全院人员的荣誉感、使命感。
培养医务人员崇高的荣誉感、使命感，树立高尚的医德医风，把保障人民健康的高尚理想作为实现人生价值的标杆，将“大医精神”化作认真工作、热情服务、踏实研究、勤恳教人的不竭动力。
3.5.4 、挖掘医院文化资源。
医院在发展建设时，要注重及时挖掘和利用自身文化资源，及时发现并宣传先进事迹和典型人物。有条件的医院可以建立院史馆，及时收集能够反映医院发展、体现医院行医精神和改革发展面貌的重要文件、报刊、照片、实物等。随着时间的推移，这些素材的文化效应会不断增加，进而不断丰富医院的文化内涵。
参考文献
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关键词 : 可持续发展;三级公立医院;医改;地级城市;
Abstract： Since the start of the reform of the medical and health system,especially since the 18th National Congress of the CPC,a series of medical reform policies and measures have caused profound changes in the pattern of the medical and health industry.Grade Ⅲ public hospitals in prefecture-level cities are in a special position in the medical and health system.How to achieve sustainable development of hospitals while adhering to public welfare has attracted much attention from all walks of life.By analyzing the mission goals of the sustainable development of Grade Ⅲ public hospitals in prefecture-level cities,the main difficulties they face are studied,and specific countermeasures and suggestions are put forward in terms of ideological guidance,economic operation,management improvement,medical services and subject development,and cultural construction.
Keyword： sustainable development; Grade Ⅲ public hospital; medical reform; prefecture-level city;
地级城市三级公立医院分布范围较广、技术相对较高，是我国医疗卫生事业的重要力量，是为人民群众提供现代化医疗服务的中坚平台。医改背景下，地级城市三级公立医院在寻求自身健康快速可持续发展、为人民群众提供更好更廉价医疗服务的过程中，面临着诸多现实困境与挑战。本文以医改背景下地级城市三级公立医院为研究对象，分析其可持续发展主要目标和面临的现实困境，并提出相应的对策建议。
1、 地级城市三级公立医院可持续发展主要目标
1.1、 以国家政策为导向，积极落实医改各项任务
医改是党和国家的重大决策，是全面深化改革和全面建成小康社会、实现人民健康宏伟目标的重要部署。医改各项政策的出台不仅给地级城市三级公立医院布置了诸多具体任务，更对其在医疗系统中所应发挥的作用功能进行了重新定位。地级城市三级公立医院要以足够的政治站位和大局意识，认真完成医改各项具体任务。围绕改革目标，充分发挥医院、科室和干部职工的创新精神，积极探索，总结成功经验，贡献聪明才智。
1.2 、稳定财务保障运营，确保医院持续健康发展
医改在优化医疗卫生行业体制机制的同时，也改变了医院原有的收支模式，尤其是在补偿机制和相关配套措施尚未完善的当下，给医院运营造成了较大冲击。地级城市三级公立医院作为差额拨款的事业机构，必须要有足够的资金来支付职工工资与药品耗材购置费用、偿还债务、开展新技术、购置新设备、合理拓展业务、应对突发情况等。因此，必须在符合国家医改要求、坚持公立医院公益性的前提下，努力开源节流，以维持医院自身健康发展，从而为社会提供更好、更持久的医疗卫生服务。
1.3 、提升医教研与管理水平，实现社会效益最大化
为社会提供医疗服务是医院的主责主业，很多地级城市三级公立医院还承担着教学和科研的任务职能，为社会培养卫生人才，创新研发医疗尖端技术。加强医院自身管理水平，提升医疗技术与服务质量，优化教学和科研能力，增加应对和处理突发公共卫生事件的能力，努力为社会创造更多价值，是地级城市三级公立医院可持续发展的必要内容。
1.4 、保障职工正当收入，调动科室及职工积极性
医院的改革发展离不开全院干部群众的积极参与。必须保障医院广大职工合法正当收入，杜绝医务工作者灰色收入，调动科室及职工的积极性，维系本院专家人才的忠诚度，吸引院外优秀人才，才能更好地为医院发展、医疗改革和人民健康做贡献。
1.5、 构筑和谐医院文化，塑造良好社会形象
优秀的医院文化是医院发展更加深沉、持久的力量，同时也是医疗市场竞争中难以复制的品牌优势。地级城市三级公立医院的可持续发展必须营造积极健康的医院文化，培养和谐向上的科室氛围，弘扬救死扶伤、高尚无私的医德医风，改善医患关系，提升医院的贡献度和美誉度。
2 、地级城市三级公立医院可持续发展面临的主要困境
2.1 、思想惯性较大，遗留问题较多
在深化医改过程中，党和国家针对医疗卫生行业密集出台了一系列政策文件。但个别医院，尤其是医院部分中层干部和基层医务工作者重业务、轻政策，并且思维定式严重，对于改变整个行业的一系列政策文件没有做到及时关注、充分理解，致使对当前形势认识不够、对上级精神了解不足，还在用旧思维、老办法应对新问题，出现“抱薪救火、南辕北辙”的问题。
地级城市三级公立医院历经几十年的粗放式发展，虽然取得显着的发展成绩，但同时也造成逐利氛围浓厚、精细化管理不足、床位盲目扩张、一线医务工作者压力过大、诊疗行为不够规范细致、一些优秀医疗传统作风丧失、部分医务工作者医德医风败坏等问题。在国家对医院严格管理、多部门对医院密切监控、社会大众对医院高度关注的新时期，这些遗留问题成为一个个风险点和“火药桶”，给医院可持续发展带来巨大隐患。
2.2、 资金压力骤增，运营风险变大
首先，药品和耗材实行零加成政策，使医院药品和耗材收入这一传统的重要支柱不复存在。其次，为解决过度医疗问题，国家推行医保总额预付制。医保资金总额预付制给各医院分好了额度，但额度内的资金不能完全结算，需要医院自己消化承担。最后，分级诊疗制度的推进，在一定程度上分流了病源。在此情况下，地级城市三级公立医院面临着较为严重的资金压力。仅是在取消药品加成后，公立医院收入水平明显下降，部分公立医院资产负债率超过80%，偿债风险加大[1]。据相关调查显示，取消药品和耗材加成后，超过70%的医院认为通过医疗价格和收费项目调整不足以补偿本院收入总量的亏损[2]。如若不取得转型发展的成功，经济困难问题则会在较长的一段时间内持续困扰地级城市三级公立医院。
2.3、 行业竞争激烈，资源日趋分化
当前，人民群众的健康意识不断增强，对于医疗服务的需求和辨识能力也越来越高，医疗服务市场的中低端供给趋于饱和，地级城市三级公立医院的竞争环境非常严峻。首先，分级诊疗制度明确了医疗机构诊疗服务功能定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[3]。城市三级医院必须要有足够的技术实力支撑自身在急危重症和疑难复杂疾病的医疗服务中占据优势。其次，县级医院在国家政策导向和扶持下，技术提升迅速，“大病不出县”的目标基本实现。再次，国家鼓励社会资本办医，并且按照总量控制、结构调整、规模适度原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间[4]，民营医院强势崛起。最后，医师多点执业让医师更自由地选择多处执业地点，中小医疗机构的市场竞争力得以增强，而大型医院的医师力量甚至会有所流失。
2.4、 管理水平不足，制度建设滞后
部分医院存在事业发展停滞不前、人浮于事不思进取、医疗事故发生率较高等，都是质量管理缺位、管理水平不足的体现。公立医院迫切需要提升精细化管理水平。另一方面，地级城市三级公立医院的现代医院管理制度尚未完善，医院的运营管理尚未形成成熟的制度体系和制度文化，工作制度规范和流程更新不够及时。
2.5、 人才队伍建设受限，内涵建设提升困难
地级城市三级公立医院财务的紧张状况势必影响职工的工资待遇，短期内会打击职工的工作积极性。工资待遇如果长期低于预期，在公立医院取消编制、多点执业政策方兴未艾的背景下，医生作为一种更加灵活且自由的职业，在其他公立医院和民营医院的高薪吸引下，人才队伍建设受限、难以吸引外来人才，甚至原有的人才资源还会流失。
地级城市三级公立医院的学科建设、技术与设备水平一般在本区域内具有一定的领先优势，但难以与省会城市相竞争。医学的学科发展需要较大投入，医疗设备往往更新换代较快，购置、使用和维护成本高昂，如若没有足够的财力发展学科和技术服务、引进设备，在分级诊疗制度下，地级城市三级公立医院的学科建设与医疗服务水平不能满足本区域内急危重症和疑难复杂疾病的诊疗需求，患者只能选择去其他医院甚至是省会医院，进而进一步影响医院经济状况。
2.6 、文化引领不够，社会影响力有待提升
深植人心的医院文化，是医院在激烈的医疗市场竞争中取得优势和吸引人才、维系职工忠诚度的重要力量。而多数地级城市三级公立医院对医院文化建设的重视程度近年来才开始逐渐加强，文化内涵的缺乏让医院失去了应有的文化品牌优势。文化不仅可以影响医院自身，也可以辐射社会，影响大众。地级城市三级公立医院作为非营利性医疗机构，要实现长远发展就需要得到社会各界的广泛支持。做好对外合作和社会联系工作，获得更好的政府帮扶、社会舆论支持和大众的信赖和选择，需要医院自身的技术实力，也需要医院自身的文化品牌。
3 、对策建议
3.1、思想引领策略
3.1.1 、打造全院干部职工共建共享的组织目标。
拥有共同的组织目标是一个组织存在发展的前提。地级城市三级公立医院的可持续发展必须打造一个全院干部职工共建共享的医院发展组织目标，让个人的发展成就促进医院的发展进步，医院的发展进步带动每个职工的个人发展成长。徐州医科大学附属医院(以下简称徐医附院)自从2018年6月实行转型发展以来，确立了“1234”高质量转型发展战略(即一个中心：打造具有国际视野的现代化区域医学中心；两大战略：人才学科战略、文化铸院战略；三项工程：医疗技术提升工程、服务质量提升工程、管理水平提升工程；四个回归：医院回归初心、医生回归本职、文化回归传统、追求回归梦想)，全院干部职工充分信赖、高度认可、积极参与，个人目标都以组织目标实现为前提，组织目标的实现又促进个人成长。思想引领的大旗鲜明招展，全院干部群众精神面貌焕然一新。
3.1.2 、激发群众创造力，营造创新求进的思想氛围。
医院的可持续发展非一日之功，必定会在长时间内遇到诸多困难和阻碍。要加强对可持续发展目标的宣传动员，注重激发群众创造力，培养全院干部群众心系医院发展、思虑医院困难、创新求进、努力解决工作问题的思想氛围。注重发挥中层干部和科主任的首创精神，给予科室一定管理和学科建设的创新激励。在鼓励创新求进的同时，要注意改革创新的可行性和风险性，进行部分试点、谨慎全面铺开，大额资金使用项目需充分进行可行性论证，避免创新调研不足造成资源浪费。
3.1.3 、强化全院危机意识，防范化解风险事件。
要强化全院干部职工，尤其是职能部门负责人和科主任等中层干部的危机意识，正视日常工作中的漏洞和不足，认真排查风险隐患，鼓励不良事件上报，抓早抓小，防患未然。
3.1.4、 加强政策法规宣传教育。
国家的医改精神和战略目标是所有医务工作者共同的组织目标，国家的政策法规是医务工作者的基本行为准则。要通过医院各种平台，加强对全院干部群众，尤其是对基层医务工作者的行业形势和政策法规的宣传教育，压实各级党组织书记、职能部门负责人和科主任的教育职能。积极运用各种文化创意形式，抓住要点，增强宣传教育的吸引力和实效性，避免落入形式主义的窠臼。
3.2、 经济运营策略
3.2.1、 成本优势策略。
压低医院运营管理和医疗服务的经济成本，要推行精细化管理：加强财务内部控制措施，推进全面预算与经济核算，避免不合理支出；加强招投标项目的论证与成本控制，充分利用审计功能，提高资金使用效率；实施人员绩效改革，注重提高薪酬制度的灵活性和精细化程度[5]，激发职工工作积极性，降低冗余人力成本；推进医院信息化建设，进行无纸化办公，提高诊疗服务、质量控制和运营管理效率；加强后勤服务预算管理，引入社会竞争，多措并举节能降耗；临床上加快床位周转率，缩短平均住院日，充分利用床位和设施资源。
3.2.2、 竞争优势策略。
医疗技术与服务质量的优势是医疗机构的核心竞争优势。地级城市三级公立医院的竞争优势策略主要就是技术提升策略和服务提升策略。地级城市三级公立医院的医疗技术提升需要结合医院自身资源和实力，找准本区域内的医疗市场定位，如果基础好资源充足，则突出重点、全面发展，紧紧占据医疗技术制高点；如果基础较差资源欠缺，则着重发展特色专科，打造专业优势，做好特色优势的社会宣传。加强质量控制，规范临床路径和诊疗行为，降低不良事件发生率。科学控制医务人员工作量，提升服务理念，增强患者温暖感和满意度。在培养竞争优势时，要充分挖掘政策利好。分级诊疗制度赋予了城市三级医院急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务定位，要按照国家政策导向发展，并在相应的学科方向善于寻求政府支持。此外，随着我国经济社会的快速发展，高收入群体规模越来越大，对于高端保健和诊疗服务的需求越来越大。地级城市三级公立医院在所在区域有着一定的技术和口碑优势，具备实施差异化策略的条件基础，要提前谋篇布局，借鉴国内外先进高端医疗服务理念，创新做法，用高端服务结余补贴基本医疗服务的亏损。
3.2.3 、资源整合策略。
整合院内资源，优化院区人流物流设计。打造多学科联合会诊，鼓励多学科背景攻关疑难病症。整合院外资源，充分利用医联体平台，承担起辐射区域城乡公共医疗资源整合、统筹和一体化配置的角色[6]，打造顺畅的上下游双向转诊渠道，增强医院的社会影响力和知名度，构筑稳定的病源收治和患者出院康复的衔接机制。加强与国内外同类医院的战略协作，拓展学术视野，增强技术创新、人才培养、疑难疾病诊疗、重大公共卫生突发事件防治等方面的交流合作。注重与其他医疗或养老机构的合作，在人口老龄化趋势下拓展日常生活照料和非治疗性康复护理[7]。
3.2.4、 拓宽融资渠道。
目前，公立医院资金来源主要由3部分组成，即政府卫生投入、医院内部积累和市场化融资[8]。当前药品、耗材零差率，医院内部积累乏力，需借助金融信贷、融资租赁和社会资本直接投入等融资方式来拓展融资渠道[9]。融资租赁可分为直接租赁以及其他租赁、经营性租赁3种。租赁常用在大型医疗设备方面，医院通过租赁获得设备的使用权，能够为医院节约一定资源[10]。
《基本医疗卫生与健康促进法》第四十条规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。因此，公立医院在适应人口结构变化、延长服务周期、兴办非营利性疗养中心以及兼具有老年病康复的养老机构时，可以考虑与社会资本依法依规进行合作。
3.2.5、 挖掘后勤产业服务。
地级城市三级公立医院往往有着较大人流，部分医院甚至达到了“人满为患”的程度。患者及家属的用餐多在医院附近的摊点，不仅不够方便、营养和卫生也难以保证。挖掘后勤潜力，提升服务质量和范围，为患者及陪护家属提供方便、周到的营养餐食、停车服务等，既可以方便患者，减少卫生风险，也可以为医院带来一定的经济效益。
3.3 、管理提升策略
3.3.1、 以党建引领医院管理水平提升。
以党建为抓手，提升医院党委的领导力、号召力和医院各级党组织的凝聚力、战斗力，促进医院管理水平提升，促进医院各项事业健康快速发展。加强思想政治工作，提高全院党员群众的思想政治素质，锤炼素质过硬的干部队伍，弘扬新时代卫生职业精神。加强党风廉政建设，从严治党，强化对遵纪守法和制度落实情况的监督检查，打造风清气正的健康发展氛围。加强医院群团组织工作，增强群团组织工作活力，扩大群众基础，充分联系群众、服务群众，发挥桥梁纽带作用。
3.3.2 、以公立医院改革为契机，全面提升医院管理水平。
公立医院改革要求建立现代医院管理制度，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，并将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务[11]。医院应借助改革契机，建立涵盖外部治理制度、法人治理机制和内部管理制度的现代医院管理制度，理顺各部门工作机制，构建能上能下、能进能出的人事管理体系。
坚持从规模发展向内涵提升转型发展，推行医疗、行政、科研、教学、后勤等全方位精细化管理。要以舍我其谁的担当精神和魄力，坚持转型发展不动摇。在转型发展过程中，坚定战略定力，提高思想警觉性，加强对出现问题的调查分析研究，及时化解潜在矛盾，为转型发展保驾护航。
3.3.3 、扎实制度建设，推进医院法治化进程。
推进医院法治化建设是公立医院贯彻在法治轨道上推进国家治理现代化的具体体现。加强医院法治化建设，首先需要加强制度建设。扎实推进医院各项业务和工作的制度建设，完善工作流程，在制定制度和流程时要结合自身实际、充分考虑操作的可行性，及时更新不合时宜的旧制度，及时补充新兴业务的制度空白。加强对制度执行情况的监督检查，全院人员对于自己业务范围内的制度流程应熟知熟记，避免出现“有制度不落实、有流程不执行”的现象，培养全院尊崇制度的良好氛围。
3.3.4 、推进信息化管理。
推进行政办公、后勤管理、医疗诊疗信息化，不仅可以大大节省人力物力，还可以在智能数据统计和信息抓取中，进一步加强监督，规范诊疗行为，减少人为因素的负面作用，监督之前无法监督的死角，发现之前难以发现的问题。
3.3.5、 加强医院管理人才队伍建设与相关研究。
医院管理队伍的素质直接关系到医院管理的最终质量。没有高素质的人才队伍，再好的管理战略都会在落实中变形走样，更毋论发挥首创精神、依靠人才队伍创新管理。管理是一门专业，要加强对管理人才的培养和相关的课题研究。对于从医务人员中提拔的管理干部，要进行必要的管理培训，在尽量不影响正常工作的前提下，通过网络课程、专题讲座等方式，加强职能部门负责人、科主任等中层干部的管理能力。
3.4、 医疗服务及学科发展策略
3.4.1、 人才第一战略。
学科发展与医疗技术服务的提升离不开人才。必须重视人才、尊重人才、关爱人才，以人文本，把人才战略放在医疗技术服务提升与学科发展的第一位。加强人才梯队建设，构筑老中青结构合理、传承有序的人才结构，避免出现科室队伍“青黄不接”的现象。储备优秀人才，根据个人专业、研究兴趣和疾病谱的医疗需求为年轻人才提供课题项目和攻关平台。注重人才引进，根据临床型、科研型、临床科研复合型等需求精准定向引进人才，创新和改进人才引进的评价标准，看重人才的事业心、团队精神和进取精神，摒弃以出身论人才的片面观念。
做好“筑巢引凤”的人才发展制度安排。适宜人才发展的环境，首先是“引得来”，即认可医院的发展战略和相对优越的工资待遇和物质条件；其次是“留得下”，即团结又竞争的良好科室氛围和符合人才自我实现的工作环境；再次是“得其用”，就是要给外来人才、年轻人发挥才智的机会和平台。最后是对人才建立相应的评价和退出机制。
3.4.2、 提升医疗技术质量。
医疗质量提升与医疗技术和临床管理密不可分。一方面，要引进重点设备，开展新技术，提升医疗技术水平；另一方面，提升医院和科室的整体管理水平，加强医务管理、护理管理。开展以临床路径管理为载体的医疗质量全程管理，推广日间手术和以患者为中心的多学科协作诊疗模式(MDT)，规范诊疗行为，减少不良事件的发生。
3.4.3、 促进学科发展。
结合自身水平和医疗市场需求找准学科发展的定位布局，借助医院“科教研”相结合的优势，充分借助政府和社会的研究资助平台，鼓励根据所在区域疾病谱对医疗服务需求明显的疾病进行长期攻关研究，加强对特定疾病诊断治疗的知名度和话语权。创新运用亚专科模式、疾病链模式、虚拟化模式与产学研模式，迎接“个性化医疗”时代的到来，协同不同学科的优势，合理规划亚专科，及时转化学科成果。
3.4.4、 提升服务水平。
首先要加强服务意识，确立以患者为中心的服务理念。其次要科学控制医务人员工作量，避免过劳工作造成的失误差错和态度不友好。同时要保障医务人员正当收入待遇，加强对医务人员，尤其是窗口服务人员的考核，满意度高、投诉较少可以适当予以绩效奖励。最后，在院内标识设计和诊室布局上，要布局合理，指示清晰，引导明确。加强就诊和检查的信息化运用，方便广大患者。对于不会使用手机进行信息化操作的人群，要安排适当的人工服务和志愿岗位。
3.5 、文化建设策略
3.5.1、 文化铸院战略。
技术水平是医院的硬实力，文化内涵是医院的软实力。打造敬佑生命、救死扶伤、积极进取、包容并蓄的文化氛围，提升行医理念和服务理念，用文化增强全院干部职工的精神之基。徐医附院在转型发展中提出文化铸院战略，号召每个员工都成为“有知识、有能力；有温度、有情怀；有尊严、有价值”的“六有”人才，做到回归初心、回归本职、回归传统、回归梦想“四个回归”，努力“让医德品行正起来、让专业素质和能力强起来、让医疗服务暖起来、让优良传统扬起来、让规矩纪律意识挺起来、让身体素质好起来”，不仅改变了全院干部职工的精神面貌、增强了医院的文化内涵，也为医务工作者的全面成长指明了方向。
3.5.2、 品牌建设策略。
当医院的文化建设取得较为显着的成效时，就会外溢为可以带来实际经济价值的品牌效益。医院的品牌建设，包括医院的技术形象、服务形象、社会责任形象与文化形象等。在提升技术实力与服务水平的基础上，确定自身品牌建设的形象定位，根据定位增强医院内涵，创新宣传的方式，注重对网络新兴媒体平台的运用，树立医德高尚、医术精湛、有使命有担当的社会声誉口碑。
3.5.3 、培养全院人员的荣誉感、使命感。
培养医务人员崇高的荣誉感、使命感，树立高尚的医德医风，把保障人民健康的高尚理想作为实现人生价值的标杆，将“大医精神”化作认真工作、热情服务、踏实研究、勤恳教人的不竭动力。
3.5.4 、挖掘医院文化资源。
医院在发展建设时，要注重及时挖掘和利用自身文化资源，及时发现并宣传先进事迹和典型人物。有条件的医院可以建立院史馆，及时收集能够反映医院发展、体现医院行医精神和改革发展面貌的重要文件、报刊、照片、实物等。随着时间的推移，这些素材的文化效应会不断增加，进而不断丰富医院的文化内涵。
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