血管外肺水指数指导双水平气道正压通气治疗HFrEF患者的临床疗效

　　摘    要：目的 探讨以脉搏轮廓心输出量监测技术(PICCO)筛选使用双水平气道正压通气(BiPAP)治疗射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)患者的临床疗效。方法 纳入2017年1月～2020年12月新疆维吾尔自治区人民医院收治的HFrEF患者358例，具备无创呼吸机辅助通气(NIPPV)患者208例，其中具有PICCO监测适应症且签署知情同意146例，测得基线资料；采用随机数字化原则分为两组：BiPAP组(n=74)和面罩吸氧组(n=72),比较干预后4 h的PICCO相关指标及转机械通气治疗的百分比。依据血管外肺水指数(EVLWI)结果，EVLWI≥10为BiPAP干预组39例(PICCO+BiPAP),面罩吸氧30例(PICCO+面罩吸氧);分别于0(基线)、4、8、12、24 h共5次测得PICCO数据。统计分析各组BNP变化、血气、CI前后、EVLWI、ITBVI前后变化。统计分析院内心源性死亡、恶性心律失常、心源性休克发生率、无创改有创插管转换率。结果 (1)与面罩吸氧组相比，BiPAP组转机械通气概率更低，在4 h时氧分压恢复更快，EVLWI降低(均P<0.05)。(2)以EVLWI≥10为界限，BiPAP辅助EVLWI≥10患者临床效果更明显，不同时间点LnBNP逐渐降低、心脏指数增加、胸腔内血容积指数降低(P<0.01);而在EVLWI<10组中上述指标无统计学差异(P>0.05)。(3)在EVLWI≥10的HF患者中，与面罩吸氧相比，BiPAP救治效果更明显，转机械通气低、心脏脂数增加(P<0.01)。结论 BiPAP模式对EVLWI≥10患者辅助通气有益于HFrEF降低BNP、增加心脏指数，减少有创机械通气，提高抢救成功率。

　　关键词：无创通气 心力衰竭 脉搏轮廓心输出量 血管外肺水指数 血流动力学

　　EVLWI guided bilevel airway positive pressure ventilation in the treatment of HFrEF patients

　　YU Xiaolin FAN Hao YUAN Jie WU Chao SHAO Gang LI Guoqing

　　Department of Cardiology, The People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; Department of Respiratory and Critical Care Medicine, The People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; Department of Respiratory Function, The People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region;

　　Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of BiPAP in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction(HFrEF) by pulse induce contour cardiac output(PICCO) monitoring technology. Methods A total of 358 HFrEF patients admitted to The People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from January 2017 to December 2020 were included. There were 208 patients with non-invasive ventilators assisted ventilation(NIPPV), among whom 146 patients had PICCO monitoring indications and signed informed consent. The parameters were divided into BiPAP group(n=74) and Mask oxygen group(n=72) by random digitalization. Pressume PICCO coefficient and percentage of mechanical ventilation were compared at 4 h after intervention. Referring to EVLWI, we presume that 39 cases were found with COEFFICIENT(PICCO+BiPAP) in BiPAP intervention group, and 30 cases were found with mask oxygen inhalation(PICCO+ mask oxygen inhalation). PICCO data were measured at 0(baseline), 4, 8, 12 and 24 h, respectively. The changes of BNP, blood gas, CI, EVLWI and ITBVI in each group were statistically analyzed. The incidence of cardiogenic death, malignant arrhythmia, cardiogenic shock and the conversion rate of non-invasive intubation were analyzed.Results Compared with mask oxygen intake group, BiPAP group had a lower probability of mechanical ventilation, oxygen partial pressure recovered faster at 4 h, and EVLWI decreased(allP<0.05). Taking EVLWI≥10 as the limit, we presume that BiPAP assisted EVLWI patients had more obvious clinical effect, and presume that BiPAP assisted EVLWI patients gradually decreased, cardiac index increased, and intrathoracic blood volume index decreased(P<0.01). We presume that there was no statistical difference between THE above-mentioned indexes in EVLWI<10 groups(P>0.05). In HF patients with EVLWI≥10, compared with mask oxygen intake, BiPAP therapy was more effective, and mechanical ventilation was lower and cardiac lipid number increased(P<0.1).Conclusion BiPAP mode is beneficial for patients with EVLWI≥10 to assist ventilation, reduce BNP, increase CI, reduce invasive mechanical ventilation and improve the success rate of rescue.

　　Keyword：Noninvasive ventilation; Heart failure; PICCO; EVLWI; Hemodynamics;

　　心力衰竭(Heart failure, HF)的发生伴随明显血流动力学变化，病理生理学特征为肺淤血和(或)体循环淤血，以及组织器官低灌注[1]。无创通气不仅可减轻症状、减少呼吸窘迫，而且可降低气管内插管的概率，改善6 min步行距离并改善左室射血分数(Left ventricular ejection fractions, LVEF)[2]。2018版中国心力衰竭诊断和治疗指南[3]建议，脉搏轮廓心输出量(Pulse-induced contour cardiac output monitoring technology, PICCO)用于血流动力学状态不稳定，患者存在呼吸窘迫或低灌注，内充盈压力情况，对呼吸窘迫者(呼吸频率>25 次/min, SpO2<90%)应尽快给予无创通气。然而，无创呼吸机辅助通气对射血分数降低型心力衰竭(Heart faihtre with reduced ejection fraction, HFrEF)腔内血流动力学的影响及是否改善HFrEF的预后，相关报道甚少且有争议[4-5]。本研究通过PICCO监测技术，以血管外肺水指数(Extravascular lung water index, EVLWI)指标筛选HFrEF患者是否使用双水平气道正压通气(Bilevel positive pressure ventilation, BiBAP)治疗，评价BiBAP治疗HFrEF患者的临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2017年1月～2020年12月新疆维吾尔自治区人民医院CCU确诊为HFrEF患者358例，按无创呼吸机辅助通气(Non invasive positive pressure ventilation, NIPPV)适应症进行排查后，共208例具备NIPPV适应症。其中，具有PICCO监测适应症且签署知情同意为146例，依据通气模式分组：BiPAP组74例，其中男性42例(56.76%);面罩吸氧组72例，其中男性31%(43.06%)。两组性别比例相比，差异无统计学意义(P=0.136)。再依据EVLWI≥10并BiPAP组(n=39)、EVLWI≥10并面罩吸氧组(n=30)、EVLWI<10并BiPAP组(n=35)、EVLWI<10并面罩吸氧组(n=42)。在测得基线资料T0后，依据时间分别监测通气治疗后4、8、12、24 h的PICCO数据。入组患者置入PICCO并实时监测患者血流动力学(PHILIPS,D-71034B,Germany, PICCO专用扩展模块)。对于指脉氧饱和度<90%患者，给予BiPAP辅助通气，各组设定氧浓度在≤50%(对于该条件下指脉氧饱和度不能维持在90%以上的患者暂不纳入研究，待病情相对平稳时，满足上述条件后方可纳入研究)。纳入标准：①患者氧合指数PaO2/FiO2<300,呼吸频率>25次/分，血氧饱和度<90%。②心脏超声心动图明确诊断为HFrEF,LVEF≤40%,根据美国纽约心脏病学会标准心功能分级(New york heart association, NYHA)为Ⅳ级[6]。③患者神志清醒能够配合，对本项目知情同意。排除标准：年龄≤18岁和≥80岁，妊娠，呼吸频率<12次/分钟，格拉斯哥昏迷评分<12分，严重血流动力学不稳定(收缩压<90 mmHg),高血压急症(动脉血压>180/120 mmHg),心脏瓣膜病，先天性心脏病，气道分泌物过多且排痰不利患者，存在影响使用鼻(面)罩的面部创伤患者。PICCO适应症：①休克。②急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)。③急性心功能不全。④肺动脉高压。⑤心脏及腹部、骨科打手术。⑥严重创伤。⑦脏器移植手术，以及需要心血管功能和循环容量状态检测的患者，如外科、内科、心脏、严重烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的患者，均可采用PICCO。PICCO禁忌症：①出血性疾病。②主动脉瘤，大动脉炎。③动脉狭窄，肢体有栓塞史。④肺叶切除、肺栓塞、胸腔内巨大占位性病变。⑤体外循环期间。⑥体温或血压短时间变差过大。⑦严重心律紊乱。⑧严重气胸，心肺压缩性疾患。⑨心腔肿瘤。⑩心内分流。

　　1.2 方法及分组

　　入组患者依据2018版中国心力衰竭诊断和治疗指南[3]给予抗心衰基础治疗等。BiPAP组和面罩吸氧组中，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂使用比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入组患者置入PICCO并实时监测患者血流动力学(排除PICCO置入禁忌：先天性心脏病心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄、肺切除术和体外循环等)。对NIPPV治疗开始前及治疗后4、8 h给以校准PICCO,并获得全心舒张末期容积指数(GEDVI)、系统血管阻力指数(SVRI)、EVLWI、心脏指数(CI)、心输出血量(CO)、中心静脉压(CVP)、心功能指数(CFI)、全心射血分数、肺血管通透性指数(PVPI)等参数。分析比较不同干预手段下各组院内心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events, MACE,含恶性心律失常、心源性死亡、心源性休克)及无创呼吸机辅助通气改有创插管机械通气治疗发生率。入组心衰患者进行分组，见图1。

　　图1 心衰患者分组

　　佩戴无创呼吸机期间在不影响患者治疗的情况下尽可能减少静脉用药治疗方案。依据患者面部特征选择适合的呼吸面罩，患者统一给以V60无创呼吸(Philips, Eindhoven, 荷兰)BiPAP模式辅助通气，EPAP设定为5～6 cm H2O,IPAP范围为10～15 cm H2O,氧浓度设定≤50%,以获得潮气量6～8 mL/kg。对于治疗期间呼吸衰竭导致低氧血症(PaO:<60 mmHg)、PaCO:>50 mmHg和酸中毒(pH值<7.35),经无创通气治疗不能改善者，行气道插管和人工机械通气。选取夜间0∶00点至次日0∶00点进行固定时间点研究，该时间段尽可能同步各患者体位、减少医疗、护理相关操作等活动对PICCO的影响。

　　1.3 统计学分析

　　数据采用SPSS 26.0进行统计学分析，计数资料以n(%)表示，行卡方检验，重复测量的计数资料以广义估计方程进行分析；计量资料以(x¯±s)表示，采用独立样本t检验，非正态分布资料采用取对数转换后进行统计分析。正态分布的重复测量的计量资料采用两因素重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 BiPAP组与面罩吸氧组PICCO相关基线资料比较

　　无创通气治疗前，BiPAP组与面罩吸氧组 PICCO一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

　　表1 BiPAP组与面罩吸氧组 PICCO一般资料的比较[n(×10-2),(x¯±s)]

　　2.2 BiPAP组及面罩吸氧组治疗4h血流动力学指标比较

　　与面罩吸氧组比较，BiPAP组4 h EVLWI基线降低更多，差异有统计学意义(T=2.469,P<0.05),但随着时间延长，BiPAP组中EVLWI指数并没有继续降低。与BiPAP组比较，面罩吸氧组4 h转机械通气比例较高，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

　　2.3 BiPAP组患者治疗4、8、12、24h时lnBNP、CI、胸腔内血容积指数的比较

　　BiPAP组患者以EVLWI数值分为两组，BiPAP+EVLWI≥10组39例，其中3例因病情变化转气管插管机械通气；BiPAP+EVLWI<10组35例，其中5例因病情变化转气管插管机械通气。对治疗后4、8、12、24 h PICCO指标进行分析，BiPAP+EVLWI≥10的患者中，随着时间的延长，CI随着时间延长而提高(P组间<0.001),P时间<0.001)且无组间交互作用(F=0.931,P=0.437),BiPAP+EVLWI<10的患者CI虽有轻微下降趋势，但差异无统计学意义(P组间=0.391);胸腔内容积指数在两组均有下降(P组间<0.001),P时间<0.001),但在两组存在交互作用(F=5.295,P=0.002),见表3。

　　表2 BiPAP组及面罩吸氧组治疗4小时后血流动力学指标比较[n(×10-2),(x¯±s)]

　　表3 BiPAP组患者治疗4、8、12、24 h, lnBNP、CI、ITBVI的比较(x¯±s)

　　2.4 BiPAP组及面罩吸氧组心血管Mace事件对比分析

　　在转机械通气、恶性心律失常、心源性休克心血管Mace事件，面罩吸氧组患者高于BiPAP组(均P<0.05);EVLWI≥10的BiPAP组和面罩吸氧组患者短期死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

　　表4 BiPAP组及面罩吸氧组心血管Mace事件比较[n(×10-2)]

　　3 讨论

　　心力衰竭患者的肺顺应性降低，气道阻力增加，导致呼吸功耗增加、气体交换紊乱，患者吸气肌用力，引起腔内负压波动增大，从而增加了左心室跨壁压和后负荷，继而影响了呼吸肌的工作能力，引起恶性循环[3]。根据是否建立人工起到分为有创正压通气(Invasive positve pressure ventilation, IPPV)和NIPPV。临床上如何减少不必要的IPPV,减轻气道损伤、减少呼吸机相关性肺炎、降低呼吸机依赖及其相关并发症具有重大的临床研究价值。近年来对心肺之间交互作用的研究已逐渐受到重视，而无创呼吸机治疗在心力衰竭救治中的应用亦受到更多关注[6]。虽然有研究报道，在对AHF患者容量管理上、预测短期MACE事件发生率方面并没有显著优于中心静脉压，但PICCO被认为是目前监测血流动力学的金指标[7-10]。本研究通过PICCO血流动力学监测，比较了无创通气BiPAP模式对射血分数降低的心力衰竭患者血流动力学的影响，进一步评估BiPAP模式对HFrEF急性期救治的临床效果及近期预后的影响。

　　以往研究对集中[3,4,11-13]:BiPAP和持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure, CPAP)模式均能给重症心力衰竭患者获益，包括症状、6 min步行距离，指脉氧饱和度、血气分析PH的改善。其中BiPAP NIPPV可快速改善AHF和收缩期功能障碍患者的几种血流动力学、动脉血气和微循环指标[10]。然而该研究没有深入到心肺交互所致的血流动力学指标，同时也没有设置有效的对照。因此，Killen等[14]发表针对这篇文章的评论指出，尽管作者报告了血流动力学数据的显著差异，如三尖瓣环平面收缩压移、跨肺梯度、跨主动脉梯度和下腔静脉直径，但必须评估测量过程中对混杂变量的控制，以确定BiPAP NIV在该亚群患者中的真实影响。因此临床研究层面必须设置有效的干预对照及时间效应所致的自身前后对照，以便得出相对可靠的研究结论。Shuang 等[15]研究发现，EVLWI与心衰患者预后存在显著相关性，而无创通气能够改善EVLWI,因此在抗心衰药物基础上给予无创通气治疗，可能使心衰患者预后改善更多获益。杨伟杰等[16]研究显示，EVLWI在ARDS患者液体管理及预后具有指导意义和评估价值，EVLWI与心输出量呈负相关，与乳酸呈正相关，较高EVLWI的患者死亡风险较高。Chun等[17]研究显示，BiPAP模式救治急性心力衰竭在有效改善氧合指数的同时，并没有增加AHF患者的心率，这对控制心力衰竭大有裨益。本研究团队早期研究发现[18],CPAP和BiPAP无创通气治疗急性心衰伴射血分数降低患者有效，且BiPAP无创通气更有助于改善患者呼吸功能。但没有深入研究BiPAP在时间交互作用下，HFrEF患者血流动力学状态恢复情况是否与血管外肺水状态有关，以及在何种情况下高度提示无创呼吸机辅助治疗通气改为有创呼吸机支持的可能性。

　　本研究发现，BiPAP组4 h EVLWI相对于基线降低更多，且与面罩吸氧组比较，差异有统计学意义(P<0.05),但随着时间的延长，BiPAP组中EVLWI指数并没有继续降低，分析原因可能是EVLWI在HF缺氧改善后，肺组织通气血流比值(V/Q)得以改善，肺循环阻力降低，CI增加，因此EVLWI降低，但作用有效，很快达到平台期；其次与EVLWI水平高与低有关，在较高的EVLWI的HF患者中，当通气得以改善后，EVLWI降低明显，而在EVLWI偏低患者HF中下降空间有限。比较EVLWI≥10的BiPAP(39例)和面罩吸氧(30例)患者短期死亡率之间无明显统计学差异(P>0.05)。分析可能原因：一是观察时间不够长；二是样本例数偏小；三是对于病情较重患者通过临床判断将尽早启动了机械通气、循环支持等。Wernly等[19]研究发现，EVLWI对重症患者，尤其是合并肺水肿的患者有显著的预后价值。Mayr等[20]研究发现，EVLWI与肺部超声肺水肿B线存在显著相关性，进一步研究发现，EVLWI≥10,预测肺水肿ROC曲线下面积0.977,此结论与本研究结果一致。

　　本研究提示，BiPAP组HFrEF患者，EVLWI降低，转机械通气概率更低，在4 h时氧分压恢复更快，EVLWI≥10患者临床效果更明显，有益于HFrEF降低BNP、增加CI,减少有创机械通气，提高抢救成功率。无论无创呼吸机辅助通气不能完全替代有创通气治疗，且经过高流量大管径的无创通气治疗依然不能有效改善氧合指数的患者，随后改有创插管救治的死亡率明显升高[21],同时因无创呼吸机面罩设计不合理、佩戴不适、型号不匹配等因素，在临床上会增加压疮的发生率[22]。这提示临床研究如何精准的早期筛查、早期识别有创插管的高危人群、减少不合理的佩戴、增加患者舒适性尤为重要。通过本研究，将EVLWI指数≥10作为判定尽早使用BiPAP辅助通气救治HFrEF的界限值具有一定的参考价值。

　　但本研究存在一定局限性，首先，样本例数偏少，观察时间较短；其次，入组患者基线资料存在差异等因素，在今后的研究中将继续扩大样本量，采取多中心、盲法收集PICCO基线数据，系统精确的使用PICCO数据指导HF个体化质量方案，进一步观察BiPAP模式通气对HFrEF患者的临床疗效。

　　4 结论

　　BiPAP模式对EVLWI≥10患者辅助通气有益于HFrEF降低BNP、增加CI,减少有创机械通气，提高抢救成功率。

　　参考文献

　　[1] 柴坷，王华.中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较[J].中国心血管杂志，2020,25(3):210-213.

　　[2] PONIKOWSKI P,VOORS AA,ANKER SD,et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J].Eur Heart J,2016,37(27):2129-2200.

　　[3] Heart Failure Group of Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical A,Chinese Heart Failure Association of Chinese Medical Doctor A,Editorial Board of Chinese Journal of C.Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure 2018[J].Zhonghua xin xue guan bing za zhi,2018,46(10):760-789.

　　[4] BITTENCOURT HS,REIS HF,LIMA MS.Non-Invasive Ventilation in Patients with Heart Failure:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Arq Bras Cardiol,2017,108(2):161-168.

　　[5] ALVIAR CL,MILLER PE,MCAREAVEY D,et al.Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit[J].Journal of the American College of Cardiology,2018,72(13):1532-1553.

　　[6] DE MIGUEL-DIEZ J,JIMENEZ-GARCIA R,MENDEZ-BAILON M,et al.National trends in mechanical ventilation among patients hospitalized with heart failure:a population-based study in Spain (2001-2017)[J].Eur J Intern Med,2020,78:76-81.

　　[7] ZHONG ZHONGHENG NH,QIAN ZHIXIAN.Effectiveness of treatment based on PiCCO parameters in critically ill patients with septic shock and/or acute respiratory distress syndrome:a randomized controlled trial[J].Intensive Care Med,2015,41(3):444-451.

　　[8] WERNER M,WERNLY B,LICHTENAUER M,et al.Real-world extravascular lung water index measurements in critically ill patients :Pulse index continuous cardiac output measurements:time course analysis and association with clinical characteristics[J].Wien Klin Wochenschr,2019,131(13-14):321-328.

　　[9] WERNLY B,LICHTENAUER M,FRANZ M,et al.Pulse contour cardiac output monitoring in acute heart failure patients :Assessment of hemodynamic measurements[J].Wien Klin Wochenschr,2016,128(23-24):864-869.

　　[10] MORET IURILLI C,BRUNETTI ND,DI CORATO PR,et al.Hyperacute Hemodynamic Effects of BiPAP Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction in Emergency Department[J].Journal of Intensive Care Medicine,2017,33(2):128-133.

　　[11] CARRON M,FREO U,BAHAMMAM AS,et al.Complications of non-invasive ventilation techniques:a comprehensive qualitative review of randomized trials[J].Br J Anaesth,2013,110(6):896-914.

　　[12] JING CHENG YL,GUISHUANG LI,ZHONGWEN ZHANG,et al.Noninvasive ventilation improves cardiac function in patients with chronic heart failure[J].Oncotarget,2016,7(30):48918-48924.

　　[13] Gomes Neto M,Duarte LFG,Rodrigues ES Jr.,et al.Effects of noninvasive ventilation with bilevel positive airway pressure on exercise tolerance and dyspnea in heart failure patients[J].Hellenic J Cardiol,2018,59(6):317-320.

　　[14] BRIONES CLAUDETT KH.BiPAP Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction Without Control of Confusing Variables[J].J Intensive Care Med,2018,33(12):695-696.

　　[15] MA S,ZHAO ML,WANG K,et al.Association of Ang-2,vWF,and EVLWI with risk of mortality in sepsis patients with concomitant ARDS:A retrospective study[J].J Formos Med Assoc,2020,119(5):950-956.

　　[16] 杨伟杰，王黎.EVLWI在ARDS患者液体管理中的指导意义及对预后的评估价值[J].西部医学，2014,26(12):1678-1680.

　　[17] KANG CM,WU ET,WANG CC,et al.Bilevel Positive Airway Pressure ventilation efficiently improves respiratory distress in initial hours treating children with severe asthma exacerbation[J].J Formos Med Assoc,2020,119(9):1415-1421.

　　[18] 赵义祥，余小林，程慧.无创正压通气治疗急性心衰伴射血分数降低患者的临床效果[J].慢性病学杂志，2020,21(9):1306-1309.

　　[19] WERNLY B,HAUMANN S,MASYUK M,et al.Extravascular lung water index and Halperin score to predict outcome in critically ill patients[J].Wien Klin Wochenschr,2018,130(17-18):505-510.

　　[20] MAYR U,LUKAS M,HABENICHT L,et al.B-Lines Scores Derived From Lung Ultrasound Provide Accurate Prediction of Extravascular Lung Water Index:An Observational Study in Critically Ill Patients[J].J Intensive Care Med,2020:885066620967655.

　　[21] MILLER DC,PU J,KUKAFKA D,et al.Failure of High Flow Nasal Cannula and Subsequent Intubation Is Associated With Increased Mortality as Compared to Failure of Non-Invasive Ventilation and Mechanical Ventilation Alone:A Real-World Retrospective Analysis[J].J Intensive Care Med,2020:885066620968041.

　　[22] ARUNDEL L,IRANI E,BARKEMA G.Reducing the Incidence of Medical Device-Related Pressure Injuries From Use of CPAP/BiPAP Masks:A Quality Improvement Project[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2021,48(2):108-114.