皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术在慢性创面修复中的应用
摘 要：目的：探讨皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术治疗慢性创面的可行性、有效性及安全性，为其临床的推广应用提供实验依据。方法：本研究选取住院进行创面修复治疗并符合纳入标准的50例患者，随机分为观察组及对照组，每组25例。观察组给予皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术治疗，对照组按常规给予负压创面治疗技术治疗，待创面清洁、肉芽新鲜后通过二期手术植皮或局部皮瓣转移修复创面。对两组受试对象创伤及恢复情况，住院费用以及满意度等进行比较。结果：50例患者创面全部治愈，观察组直接闭合创面8例、二期植皮修复13例、局部皮瓣转移修复4例；对照组通过二期植皮修复创面21例、局部皮瓣转移修复4例。与对照组受试对象比较，观察组患者创基准备时间、创面愈合时间更少，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗费用、住院时间均明显少于对照组(P<0.05)。观察组患者的满意度高于对照组(P<0.05)。结论：皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术治疗慢性创面患者具有效果可靠、创伤较小、并发症少等优点，值得临床推广应用。
关键词:皮肤牵张闭合器;负压创面治疗技术;慢性创面;皮损;
The Application of Skin Stretch Occluder Combined with Negative Pressure Wound Treatment Technology in Chronic Wound Repair
HU Xiaodong Ll YongzhongJIANG Shuo
Department of Burn and Plastic Surgery, the People's Hospital of Deyang City
Abstract：
Objective To explore the feasibility,effectiveness and safety of skin stretch closure combined with negative pressure wound treatment technology in the treatment of chronic wounds,and to provide experimental evidence for its clinical promotion and application.Methods In this study,50 patients who were hospitalized and met the inclusion criteria were randomly divided into observation group and control group,with 25 cases in each group.The observation group was treated with skin stretch closure combined with negative pressure wound treatment technology,and the control group treated with treatment as usual.After the wound was cleaned and the granulation was fresh,the wound was repaired by second-stage skin grafting or local flap transfer.Then the wound healing time,treatment costs,hospitalization time,and patient satisfaction,etc were compared between groups.Results In the observation group,there were 8 cases of direct wound closure,13 cases of secondary skin grafting and 4 cases of local flap transfer.In the control group,21 cases of wounds were repaired by secondary skin grafting and 4 cases were repaired by local flap transfer.Compared with the subjects in the control group,the observation group had less time for foundation preparation and wound healing,and the difference was statistically significant (P<0.05).The treatment cost and hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group (P<0.05).The satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05).Conclusion Skin stretch closure combined with negative pressure wound treatment technology has the advantages of reliable effect,less trauma,and fewer complications in the treatment of chronic wounds,and it is worthy of clinical application.
Keyword：
skin stretch closure; negative pressure wound treatment technology; chronic wounds; skin lesions;
慢性创面作为一种与社会因素紧密联系的临床问题给患者及家庭带来诸多不良影响，包含经济负担以及精神心理的负面影响等[1,2]。皮肤牵张闭合器最初用于战争时期外伤愈合的加速康复，现已广泛应用于治疗各类急慢性创面，但基本上都是单独使用。负压创面治疗技术(Negative pressure wound therapy，NPWT)以促进创面愈合为主要目的，通过创造伤口及其周围区域的负压环境，改善创面微循环，能够使得创面周围细菌定植和繁殖，减低感染等并发症的发生，并具有促进肉芽组织生长的作用，均有利于创面的治疗以及预后。本研究旨在探讨皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术治疗慢性创面的可行性、有效性及安全性，为其临床的推广应用提供依据[3,4]。
1 资料和方法
1.1 研究对象：
本研究选取住院进行创面修复治疗并符合纳入标准的50例患者，按照治疗方法不同将其分为观察组(皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术)及对照组(负压创面治疗技术)，每组25例。两组患者年龄、性别、创面大小、创面部位分布情况差异均没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准：
符合慢性创面的诊断，且每个患者只有1个创面，创面大小≤10 cm×20 cm，1张负压治疗吸附垫能完全覆盖；患者及家属自愿接受全程治疗并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准：
有癌变的创面；有活动性出血的创面；有大血管或神经暴露的创面；患有血液病、免疫功能缺陷的患者。
1.3 设备及材料：
本次研究使用的负压引流治疗仪及一次性负压治疗吸附垫购自以诺医疗技术有限公司(中国)。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组：
常规消毒铺巾后，按下列程序操作：①清创创面—适度清除创面的坏死组织、脓液、渗液。较大面积创面不做非常彻底的清创，因为小儿耐受性差，防止出血过多及手术时间过长；②放置PVA材料—根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料，尽量使高分子泡沫的宽度距离在引流管2～3 cm以内。将设计好的VSD敷料覆盖或填充创面，如有死腔则敞开死腔将PVA材料填入创腔内。将PVA材料与创缘周围缝合固定，不用粗针大线防止遗留缝线瘢痕；③贴膜—酒精清洁创面周围皮肤，在VSD敷料外覆盖生物透性薄膜。覆盖范围应超过创缘3 cm以上，保持创面的封闭性，系膜法包裹引流管经PVA引出处(根部)，引流管根部下方垫纱布防止压伤皮肤；④连接负压源—将引流管连接中心负压装置，开放负压。在负压的作用下创面呈真空状态，泡沫敷料皱缩，手压泡沫敷料呈半解冻猪肉状的硬度，并能暴露出引流管约二分之一管型，即为合适负压状态(压力-350～-200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。
1.4.2 对照组：
对照组只使用负压吸引干预。待创面清洁、肉芽生长良好后，采用二期植皮、皮瓣转移术等方法覆盖创面，对于植皮后的创面，继续行创面负压治疗。待创面清洁、肉芽生长良好后，采用二期植皮、皮瓣转移术等方法覆盖创面。
1.5 观察指标：
对两组患者创基准备时间、创面愈合时间、治疗费用、住院时间、患者满意度等方面进行比较。采用自制的量表[5]对患者术后修复效果、感染发生率等指标进行随访调查，总分10分，非常满意≥9.0分，较满意7.5～9.0分，一般满意6.0～7.5分，不满意<6.0分。满意度=非常满意率+较满意率+一般满意率。
1.6 统计学分析：
研究数据分析使用的统计软件包为SPSS 20.0，数据分析中首先区别数据类型，计量资料符合正态分布以(x¯±s)表示，使用t检验进行两组间的对比；计数资料以例数和百分比例(%)表示，χ2检验完成组间比较的统计学检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 总体治疗情况：
50例患者创面全部治愈，观察组通过皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术直接闭合创面8例、二期植皮修复13例、局部皮瓣转移修复4例；对照组通过二期植皮修复创面21例、局部皮瓣转移修复4例。治疗期间所有患者未有引出大量鲜血的情况，未有发生肢体血液循环障碍，有存在负压材料鼓起后及时再次加压吸引的病例5例，失效原因3例为半透薄膜边缘翻起后漏气，2例为管道堵塞致压力不足，一次解决后均未再出现失效情况。
2.2 两组受试对象基本情况以及创面愈合时间分布特征：
与对照组受试对象比较，观察组患者创基准备时间、创面愈合时间更少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组受试对象治疗费用以及住院时间分布特征：
观察组受试对象在本研究结果中消耗更少的医疗费用，并且住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组患者满意度比较：
观察组患者的满意度(100%)高于对照组(76%)，差异有统计学意义(χ2=4.735，P=0.030<0.05)。
2.5 典型病例：
某男，32岁，右手因电烧伤在当地镇医院经常规换药治疗1月余，创面经久不愈。来笔者医院治疗时见创面位于右手背尺侧，残余创面约6 cm×4 cm大小(图1A)，创面清创后行皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术治疗(图1B～1C)，联合治疗8 d后，见创面清洁，肉芽生长良好，创面明显缩小、变浅(图1D)，经二期手术缝合，创面直接愈合(图1E)，避免了植皮及行局部皮瓣转移修复。
3 讨论
传统对于慢性创面的治疗主要是长期换药，待感染控制、坏死组织脱落干净后行植皮术或皮瓣转移术修复。这种方式不但增加患者痛苦，也容易发生交叉感染导致皮片成活率低，需反复植皮，最终结局是创面即使愈合也导致严重瘢痕增生。另外长期换药耗费大量人力物力，增加患者的家庭经济负担，也让医务工作者疲惫不堪。
负压伤口治疗技术可以完全密封伤口，防止外来细菌渗入伤口，将分泌物和伤口坏死从体内吸走，保持伤口清洁，减少感染发生率，提高治疗的安全性[6,7,8]。游离皮肤移植后进行负压伤口治疗，保持伤口新鲜，清洁和湿润，加速血液循环，改善伤口与皮肤之间的贴合度，明显提高游离皮肤存活率[9,10]。在负压伤口治疗之前，必须对伤口进行充分的清创并清除所有失活的组织，这对于完全止血，防止术后出血和引流管凝结非常重要[11]。在本次研究中，通过二期植皮修复的34例患者术后继续行负压创面治疗，所植皮片均成活良好，均未出现感染的现象。如果手术后引流管的血液阻塞，可以用肝素或庆大霉素的盐水冲洗。如果感染伤口的坏死组织太多而无法液化和吸收，则应移除负压装置，并再次彻底清除坏死组织并进行更新。使用封闭的负压排放口，否则会经常堵塞排水管并使负压排水失效。对于使用骨外固定的患者，手术后应经常检查负压腔的松紧度，以免出现负压失效[12]。
尽管在伤口表面进行负压治疗可以促进伤口肉芽的生长并缩短疾病的进程，但是第二阶段仍需要更大面积的植皮或皮瓣转移，皮肤拉伸闭合装置通过预处理皮肤以适应负荷来调节和改善皮肤闭合环境，可以分散压力并保护伤口边缘促进愈合。有研究者提出使用闭合皮肤可以代替皮肤移植或皮瓣移植，降低手术风险，而本研究观察组受试对象中有8例患者的创面直接愈合，避免了二期植皮或行局部皮瓣转移，减少了对患者的再次损伤，缩短了治疗时间，患者满意度较高。即使创面未直接愈合的患者，由于使用了皮肤牵张闭合器，在行二期手术前，创面也较对照组明显缩小，可有效减少二期手术植皮的面积。
本研究观察组在治疗期间未发现严重并发症，所有患者在治疗初期均有轻微疼痛表现，均能耐受。在治疗期间，术后护理非常重要，观察内容主要是负压吸附垫情况。
综上所述，皮肤牵张闭合器联合负压创面治疗技术治疗慢性创面操作简单、效果确切、不良反应少，对于基础条件差且手术耐受性低的患者，这种治疗方法可降低手术风险，并减少在植皮或皮瓣移植过程中对患者的伤害。
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