放大内镜窄带成像对于胃神经内分泌肿瘤的诊断价值

摘    要：目的:分析运用白光内镜(WLI)及放大内镜窄带成像(ME-NBI)诊断胃神经内分泌肿瘤(G-NENs)的特点并探讨其临床诊断价值。方法:选择2017年1月-2021年6月西安市人民医院收治的36例G-NENs患者(观察组)及同期收治的40例胃息肉患者(对照组)临床资料，分析观察组临床病理特点及2组病变ME-NBI特点。结果:WLI结合ME-NBI诊断G-NENs敏感性为80.6%,特异性为90.0%,阳性预测值为87.9%,阴性预测值为83.7%,准确度为85.5%,约登指数为0.71。结论:WLI结合ME-NBI有利于观察G-NENs表面特异性的腺体结构改变及上皮下黑棕色迂曲增粗的螺旋状血管，对于鉴别G-NENs及胃息肉有重要意义，能够针对性地对病灶进行靶向活检，避免漏诊及误诊，并对正确治疗方式选择提供帮助。

关键词:胃神经内分泌肿瘤;胃息肉;放大内镜;窄带成像;白光内镜;

Diagnostic value of narrow band imaging and magnifying endoscopy in gastric

neuroendocrine neoplasms

ZHU Fei SHEN Gaofei LIU Zhenzhen ZHENG Junyi LI Jinpeng HUANG Rui

Department of Gastroenterology, Xi'an People's Hospital[Xi'an Fourth Hospital]

Abstract：

Objective: To investigate the values of white light imaging combined with magnifying endoscopy and narrow band imaging(ME-NBI) in the diagnose of the gastric neuroendocrine neoplasms(G-NENs). Methods: Clinical data, characteristics of WLI and ME-NBI, pathological and immunehistochemical results of 36 G-NENs patients and 40 gastric polyps patients from January 2017 to June 2021 in our hospital were collected and retrospectively analyzed. Results: WLI combined with ME-NBI diagnosis of G-NENs showed that the sensitivity was 80.6%, the specificity was 90.0%, the positive predictive value was 87.9%, the negative predictive value was 83.7%, the accuracy rating was 85.5% and the Yoden index was 0.71. Conclusion: WLI combined with ME-NBI has been shown to be more effective for targeting biopsy by discovery specific structural changes and dilated blackish-brown subepithelial vessels with cork-screw capillaries on the surface of G-NENs, has a significant clinical value for diagnosis of G-NEN and differentiation diagnosis of gastric polyps, avoid and reduce the rate of misdiagnose and adapts appropriate treatment strategies.

Keyword：

gastric neuroendocrine neoplasms; gastric polyps; magnifying endoscopy; narrow band imaging; white light imaging;

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NENs)是一类起源于胚胎神经内分泌细胞、具有神经内分泌标记物并能够产生多肽激素的异质性肿瘤[1]。大多数发生在消化系统，最常见的是直肠，其次是空肠、回肠、胰腺、胃、结肠等[2]。早期NENs患者多数无特征性症状，半数以上患者就诊时已处于疾病晚期，约27%患者出现远处转移，23%出现局部播散，因此，如何早期发现肿瘤对于提高患者生存期至关重要。

近年来随着内镜技术的发展及生物标志物的广泛应用，NENs的发现率显著提高。胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine neoplasms, G-NENs)在白光内镜(white light imaging, WLI)下通常无特异性表现，部分病变表面充血发红，常被误诊为胃息肉，导致部分G-NENs通过内镜下不恰当方式进行治疗，病变残留风险高。有文献报道放大内镜结合窄带成像技术(magnifying endoscopy with narrow-band imaging, ME-NBI)可清晰显示G-NENs表面特异性微结构及微血管结构[3],本文回顾性分析我院收治的36例G-NENs患者临床资料及内镜下表现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并纳入2017年1月-2021年6月我院收治的36例G-NENs患者作为观察组，同期收治的40例胃息肉作为对照组。纳入标准：①经电子胃镜检查提示胃内隆起型病变；②经病理证实为G-NENs(符合WHO 2010年病理诊断标准);③内镜检查时采用WLI结合ME-NBI观察。排除标准：①患有严重心肺及肝肾功能疾病；②妊娠及哺乳期妇女；③不能耐受胃镜检查者；④临床资料不完善者。所有研究对象均签署知情同意书，且通过本院伦理委员会审批。观察组36例，其中男16例，女20例；平均年龄(47.0±3.1)岁。对照组40例，其中男19例，女21例，平均年龄(45.0±2.6)岁。2组性别、年龄、临床表现等基线资料，比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

①入组患者均使用Olympus GIF-HQ290进行胃镜检查，WLI检查发现病变后，观察病变大体形态、表面色泽，再采用ME-NBI对病变进行观察，观察病变表面腺体结构及微血管形态。②观察组36例病变均行内镜下活检或内镜下切除，后送病理学检查。

1.3 观察指标

观察2组患者临床表现，观察并记录病变WLI及ME-NBI特点，所有检查均由同一内镜医师完成。G-NENs的WLI特点包括：大体形态为隆起型，表面色泽发红，无明显边界；ME-NBI特点包括：表面局部腺体结构消失和(或)上皮下可见黑棕色迂曲增粗的螺旋状血管，见图1。胃息肉WLI特点包括：大体形态为隆起型，表面色泽与正常黏膜相似，存在明显边界；ME-NBI特点包括：表面微腺体结构规则、无缺失，微血管结构规则，不可见上皮下迂曲增粗血管，见图2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学分析软件分析数据，正态分布资料采用X¯¯¯±S表示，行t检验；偏态分布资料采用M(P25,P75),行Mann-Whitney检验；率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

观察组36例患者中，表现为间断上腹部饱胀20例，上腹部隐痛16例，所有患者均无类癌综合征表现。症状持续时间为1～48个月，查体8例患者上腹部轻压痛，余28例无明显阳性体征。对照组40例患者中，22例表现为上腹部饱胀，18例表现为上腹部疼痛，2组临床表现差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 实验室检查

观察组血清胃泌素高于对照组，差异有统计学意义(P=0.004),见表1。2组甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA125、CA19-9均正常。

2.3 观察组内镜下表现

观察组36例病变使用WLI观察，其中30例顶部黏膜充血发红；WLI观察后使用ME-NBI观察，30例表面充血发红病变中21例病变表面局部腺体结构缺失，并可见上皮下黑棕色迂曲增粗的螺旋状血管，9例病变表面腺体结构规则，仅可见上皮下黑棕色迂曲略增粗的螺旋状血管；余6例病变表面光滑，无充血发红，无微血管及腺体结构改变，见表1。

2.4 WLI结合ME-NBI诊断结果

观察组及对照组均经过WLI联合ME-NBI检查及组织病理学确诊。36例G-NENs中经WLI结合ME-NBI正确诊断29例，误诊为胃息肉7例。对照组40例病变中，病理证实4例被误诊为G-NENs。WLI联合ME-NBI诊断G-NENs的敏感性为80.6%(29/36),特异性为90.0%(36/40),阳性预测值为87.9%(29/33),阴性预测值为83.7%(36/43),准确度为85.5%,约登指数为0.71,见表2。

3 讨论

19世纪早期，Merling首次描述了发生于胃肠道类似于癌的上皮性肿瘤，于1907年被命名为“类癌”,泛指起源于神经内分泌细胞的肿瘤，可发生于全身各个器官，表现为从惰性、缓慢生长的低度恶性到高转移性等明显恶性的一系列异质性肿瘤，2000年世界卫生组织(WHO)正式以“神经内分泌肿瘤”为其命名。

胃肠胰腺神经内分泌肿瘤(gastroentero-pancreatic neuroendocrine neoplasms, GEP-NENs)主要发生在消化道和胰腺[4],根据部位不同可分为胰腺NENs(P-NEN)和胃肠神经内分泌肿瘤(GI-NEN)[5],其中胰腺NENs(P-NEN)最为常见，占49.8%,直肠NENs占24.3%,胃NENs约占6%[6]。近年来随内镜、影像等检查设备更新及检查水平不断提高，对神经内分泌肿瘤认识的逐步加深，NENs的发病率明显升高。2019年第5版世界卫生组织根据核分裂象及Ki-67将G-NENs进行组织学分级[7,8],分为G1(核分裂象<2×10 HPF,Ki-67≤2%)、G2(核分裂象2～20×10 HPF,Ki-67 3%～20%),G3(核分裂象>20×10 HPF,Ki-67>20%)。G-NENs临床上分为3个亚组[9,10],Ⅰ型最为常见，占全部G-NENs的80%～90%,女性多发，高胃泌素血症伴胃酸缺乏，多发生于萎缩性胃炎基础上，病变多位于胃底及胃体，常为多发，病变直径<10 mm[11],浸润深度在黏膜层至黏膜下层，转移率为1%～3%,5年生存率100%。Ⅱ型占5%～7%,男女发病率相当，高胃泌素血症伴胃酸过多，肿瘤分布于胃底及胃体，常为多发，病变直径<10 mm, 浸润深度在黏膜层至黏膜下层，转移率为10%～30%,5年生存率为60%～90%。Ⅲ型占10%～15%,男性多于女性，血清胃泌素及胃酸水平均正常，多为单发，可发生于胃内各个部位，分化程度较差，浸润深度较深，转移率>50%,5年生存率<50%。

G-NENs的诊断主要包括内镜、CT[12,13]、超声、磁共振[14]、肿瘤标志物(如嗜酪蛋白A、突触素Syn、胃泌素等)、核素显像(生长抑素受体显像SRS、PET-CT)以及病理诊断[15]。由于G-NENs多数无特异性症状，往往导致患者延误诊断[16,17,18]。随着内镜技术的发展，G-NENs的检出率日益增加[19]。WLI结合ME-NBI可以清晰地观察到黏膜表面微血管结构及表面结构，可以明确病变性质，确定病灶边界，为内镜下黏膜切除、黏膜剥离或外科手术确定切除范围提供了依据[20,21],目前已广泛应用于消化道早期癌诊断[22]。有研究表明，ME-NBI对肿瘤病变的诊断具有较高的特异性[23,24],从而有助于减少活检次数。本文通过对36处病变的内镜下观察，发现G-NENs基本均为隆起型，在白光下为息肉样或黏膜下肿瘤样表现，表面充血发红，进一步使用ME-NBI观察，多数病变表面局部正常腺体结构消失，可见上皮下黑棕色迂曲增粗的螺旋状血管。微血管及微结构改变为神经内分泌肿瘤较为特异性的表现，而息肉或黏膜下肿瘤通常无上述表现，因此，可初步进行鉴别并可进一步靶向活检明确诊断。G-NENs与息肉及黏膜下肿瘤大体形态相似，漏诊误诊率较高，部分病变误诊为息肉从而行内镜下息肉治疗，导致存在较高的病变残留风险。WLI联合ME-NBI的应用在很大程度上提高了G-NENs检出率，并有较高的敏感性及特异性，对于神经内分泌瘤早期诊断及鉴别有着重要意义，同时避免漏诊及选择不恰当的治疗方式而延误病情[25]。

综上所述，WLI联合ME-NBI有助于G-NENs的早期诊断，指导靶向活检，是一种简便、有效的诊断方式，对胃神经内分瘤的诊断及正确治疗方式选择有很好的指导作用。但本研究的数据来自单一中心，观察病例及病变数较少，因此研究结果还需今后多中心大样本的研究进一步证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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