试论脾为辅脏及脾藏象疾病的分治策略
摘 要：自古以来，脾主运化，统摄血液，为全身气机升降枢纽是中医人所共同认同的观点，然而从最初的论述中可发现，脾的原始功能描述仅作为一个辅助胃腑消化食物、运输水谷精微的脏腑器官。经过时代的发展，掺杂古人对解剖、宗教及自然的认识逐渐形成脾主运化水谷精微，胃主纳食腐熟的理论认识，脾成为主要的消化脏器，重脾轻胃亦成为此后发展主流。然而基于西方科学技术手段对人体结构的认识，已有不少医家提出脾脏器与传统医学上的脾是有区别的，脾脏器并不具备消化饮食水谷的功能。在传统意义上，脾，即脾藏象的运化功能实际上主要归属于胰腺，而脾脏器作为脾藏象的核心脏器承担着辅助各脏腑功能正常运行的作用，脾阳是其功能基础，正是由于这种辅助功能产生脾主运化的朦胧认识。结合现代解剖及临床认识，从脾脏器与胰腺分而论治脾藏象系统的功能失调或器质病变，或能为当前诸如糖尿病、脾肿大等疾病提供新的治疗思路。
关键词:脾;辅助;脾脏器;脾藏象;胰腺;脾阳;
Discuss the thinking of the spleen as an auxiliary organ and the strategy of dividing and treating the diseases of Spleen-Storage lmage
Jin Qin Xing-yu Zong Guang-qi Wang Jing Lin Shang-jian Liu Fang Du
Beiing University of Chinese Medicine Institute of Clinical Basic Medicine of Chinese Academy of
Chinese Medical Sciences Dongzhimen Hospital, Bejjing University of Chinese Medicine Shaanxi
University of Chinese Medicine
Abstract：
Since ancient times, the spleen controls the transportation and transformation, controls the blood, and is the pivot of the whole body’s qi movement，what those views among Chinese medicine practitioners has been agreed. However, from the initial discussion, it can be found that the original function of the spleen is only used as an auxiliary stomach to digest and transport food, and the subtle viscera organs of water grains. After the development of the times, mixed with the ancient people's understanding of anatomy, religion and nature, the theoretical understanding that the spleen is in charge of transporting and transforming water and grains, as well as the stomach is in charge of decomposing food has gradually formed. The spleen has become the main digestive organ, so what people emphasis on the spleen and light on the stomach has become the mainstream of development since then. However, based on the understanding of human body structure by western scientific and technological means, many physicians have proposed that the spleen organ is different from the spleen in traditional medicine, and the spleen organ doesn，t have the function of digesting food and water. In the traditional sense, the spleen, that the transport and transformation function of the spleen-storage image is actually mainly attributed to the pancreas. The spleen, as the core organ of the spleen-storage image, undertakes the role of assisting the normal functioning of the viscera, and the Spleen-Yang is its functional basis. It is precisely because of this auxiliary function that the hazy understanding that the spleen is in charge of the transport and transformation occurs. Combining with modern anatomy and clinical understanding, the treatment of dysfunction or organic lesions of the Spleen-Zang Xiang system from the perspective of the spleen organ and the pancreas may provide new treatment ideas for current diseases such as diabetes and splenomegaly.
Keyword：
spleen; auxiliary; splenic organs; Spleen-Storage Image; pancreas; Pi Yang;
脾藏象理论发生和发展具有时代特征,植根于当时自然、社会、人文环境中,投射着不同时代文化思想和科学成果的印迹,并在医学实践中反复论证、积累和推进[1]。中医学深受古代中国关于神鬼文化基因的影响，《礼记·礼运》：“人聚天地之德，阴阳之交，鬼神相会，五行秀生气方为人”。因此在对于人这一最接近“神”的先天灵体充满着敬畏之心，未曾如同现代西方医学一般在人的身体上可进行器官、组织的切除，讲求“身体发肤受之父母”的传统人伦束缚。当然也包括古人一直强调五脏一体，整体统一观点的影响。而长期在这些思想的统治下，势必造成人们长达数千年的认识：五脏缺一不可，各有所主，各司其职—心主血脉、肺主气司呼吸、脾主运化、肝主疏泄、肾主藏精。但从现代临床医学的案例分析，对于人体的脾脏切除，并不会造成人体生命的消亡。虽然已有学者论述中医脾的概念与西医脾脏器之间存在区别，但对脾脏器在中医领域的功能方面少有言及，本文意在从中医之脾藏象中抽离出解剖学之脾脏器，论述其功能及脾胰分论下脾藏象功能失常的治疗。
1中西医学对脾的认识差异性
中医学与西医学之间对脾脏的认识存在着巨大的差异。中医理论[2]认为脾为五脏之一，运载饮食水谷，并将饮食所得化生精微，统摄血液运行血道，且其气性质上清，内举五脏六腑，外荣于唇，通气于口，主四肢肌肉，其液为涎，其志为思。中医认为脾为后天生化之源，没有脾的运化，胃腑所腐熟的饮食物质就不能化生为人体所需要的水谷精微，也更不能让化生的水谷精微散布四周，营养全身，充养先天。然而在西医[3]的观点中，脾脏是人体的最大淋巴器官，颜色暗红，质地软而脆，主要功能在于造血、储血、滤血、清除衰老红细胞和进行免疫应答等。人们对西医理论的建构基于人体理性的认识，其验证方法以实验、分析、推理等方式进行。而中医理论在于人的“天赋”，验证方法是人的悟性，是感性与理性的协调作用，由于这种方法具备主观的一面，因此其验证结果往往是内在性的，不能转换为可视化的视觉指标。理性只能验证中医理论的某些侧面，却无法验证其整体合理性[4]。理论认识方法的不同产生中西方对医学理论认识的不同，但二者对人体的认识都基于对人体解剖的感官认识，在认识的本原上具有相通性。中医对于脾脏认识在很久以前就有着丰富的解剖学知识，在解剖学的基础上加深对脾脏功能的研究，区别脾藏象与脾脏器，进一步区分脾脏与胰脏，明确各自功能，有利于中医理论基础的创新发展，并指导临床诊疗疾病。
2脾脏器是脾藏象最重要的解剖基础
脾藏象的理论构建基于脾脏器的解剖学基础。中国人与人之间看重关系、经验和感悟，以间接的思维方式将天、地、人看做统一的整体并运用之间的相互联系;西方人看重分析、实验和验证，以直接的思维方式认识世界，二者构成不同的知识认知体系[5]。因此虽然中西方对人体都具备一定的解剖学基础，但却产生医学上不同的理论认识。对脾脏的功能认识，中医归纳为运化、统血、升清，可西方医学只是将脾脏作为一个免疫、造血器官，并不主导人的消化吸收。事实上，在西医对人体消化道的认识研究中，中医关于脾主升清、主统血、主肌肉、主四肢、开窍于口、其华在唇、在液为涎等都得不到合理的解释[6]。从生理功能、解剖部位分析，中医的五脏与西医的五脏既相同又不相同。中医的五脏并不是一个单独的脏器，是藏象系统的核心代表，古代中国没有现代医学的技术与条件，其所认知的概念里，人体生命组织及结构符合着天道之数，如《伤寒论》中关于疾病传变及痊愈的日期、《素问》对人体体质的五分法、疾病传遍的日期概数以及五脏六腑、十二正经等的阐述，因此在对人体的生理病理认识中讲求与数字相互关联，这就形成对人体“数”的系统分化，从而造成在以某脏器为核心的基础上，掺杂其他系统的功能。所有经络和穴位,都遵循阴阳变化的总数的规律运化,符合万有引力规律和质量守恒定律等[7]。中医对脏腑的认识不仅仅具备解剖意义上的实质脏器,更重要的是对脏器生理功能和病理变化的外在反映的总结,这些外在反映不完全代表实质脏器的活动与作用,而是指某一系统(非现代人解剖学所称系统)的活动与作用[8]。所以说中医的五脏包含着多个系统的功能，并不是西医的具体而单独的切分，但总的来说离不开对解剖结构的依赖。脱离解剖谈功能违背中医形气相合的基本思想，藏象理论必有其解剖学的脏器基础[9]。
3脾脏器的裨益效用及功能基础
作为脾藏象的核心脏器及解剖基础，脾脏对全身生理活动的裨益作用促使古人对脾（藏象）主运化的模糊认识，而脾阳作为脾脏的功能基础对产生这种认识有着十分重要的作用。
3.1脾脏助推一身之生命活动
脾脏的功能在于帮助推动生命活动的向上趋势。《医旨绪余·问十二经脏腑命名之义》[10]中“《卮言》记载: ‘脾者,裨也,所以为胃行水谷, 而裨助乎四脏也。又脾属土,天高而地下,尊卑之义也’”。脾的功能应该客观的看待，利用当前生理解剖学知识基础对此做出功能总结。脾脏并非人体必须的脏器，这可以从脾脏切除患者的生存质量进行总结分析，当然这并不等同于完全无用，脾脏的存在为各个脏器的功能运行提供强有力的裨益作用，更快的完成生命活动所需，达到生理机能快速运作的效果。《医学启源》：又脾虚，则精不胜，元气乏力，手足缓弱，不能自持[11]。或许正如张元素所言，正是观察到脾虚导致人体乏力等症状，宋代之后才产生脾主运化的认知，以至于后朝脾胃功能混乱，治疗杂糅的模糊。西医在切除脾脏器官后造成人体的消化、凝血、免疫功能减退，其表现符合中医脾的部分功能降低，因而在证型中表现为脾虚证候[12]。
3.2脾行助推之能的功能基础——脾阳
对于脾脏的推动功能着重在于其“阳”的生理功能，即脾阳。中医认为任何物体都分阴阳属性，五脏六腑皆不例外，然而纵观中国古代医学几千年历史，关于脾阴的记载寥寥无几，更多文献论述脾脏作为消化器官主理水谷精微的后天之能，或者是与肾阳相关的脾肾阳虚，在笔者看来，这些理论认识侧面反映古人通过实践和观察认识到脾脏的“阴性”成分对于全身而言没有特殊的功能体现，脾阴只作为一种本身脾脏养分的存在，起着濡润的作用。《内经》：阳之在外，阴之守也。脾脏器整体以阴为体，以阳为用，正因为脾阴存在，脾阳不至于“灼伤”脾脏。
古人对脾脏功能认识的误差是对藏象与脏器的误解。脾阳发挥着脾脏器作为生命支持系统的功能，它对人体而言如同机械领域的“助进器”，推动着各部脏器正常的生理功能运行。因为脾脏器属性为阳，发挥着温养、向上、振奋的作用，以此观之便可从脾脏辅助协理的功能解释脾主运化的认知差异，脾脏器功能失衡来源于本身阳气不足，脾阳虚弱，助推作用减轻，胃的化生、心的主血、肺的呼吸、肝的疏泄、肾的藏精等等都只能依靠自身藏象发挥作用，因此疾病与人体的外在现象即是人的各项机能或认知感觉大不如前。又因为脾阳的阳性作用渐退，人体水液的推动运行大不如前，形成水肿、痰饮、齿痕舌等等病理表现。或是脾阳的蓄积过度，即脾气郁滞太过，不能将水谷精微正常运化，进而形成五气上溢口甘，肥热中满之脾瘅，进而形成消渴、消瘅[13]。直观的视觉体验促使古人逐渐形成脾主运化的理论认识，从直观外在形象和表象认识事物,进而对外在象进行整理归纳[14],体现了古人运用象思维寻求自然、生命、健康及疾病的规律的创造性。众多学者[15,16,17]通过临床观察发现脾脏的切除需要在健脾补气的基础上，并辅以其产生的血瘀、发热等症状因证施治。
3.3从脾阳观解释脾主运化的理论认识
脾主运化的理论认识来源于脾阳主导对脏腑的裨益功能。脾喜燥恶湿，在体合肉，主四肢，在窍为口，其华在唇，其志为思，在液为涎等等都在不同层面反映了脾阳的裨益作用。脾阳的推动、温煦是脾脏的主要生理功能，阳气占据主导地位，故而喜燥恶湿；再有和合四肢肌肉是对脾阳振奋功能的外在映像，假使脾阳不足以振奋气血津液运行，不能够让足够的精微充养四肢（于人体的远近而言，四肢属于远端，脾阳不振，能到达四肢的精微就很少），由此造成的肢体反应如麻木、乏力、痿证等等，促使古人对脾主四肢肌肉的理论认识；在窍为口，其华在唇，在液为涎（这里的涎实际上是古人对脾化生精微功能的意象联想，涎即水谷精微在人们直观视野的具体体现），也是一种对于远近精微输送是否足量的反映；脾脏的统血功能是对脾气统摄作用的反馈，中医认为脾气与脾阳关系密切，脾气虚损到一定程度即是脾阳虚，因此也将脾气规划于脾阳，以阴阳划分物质，脾气即是脾阳的具体体现。气能固摄，气能承载，在现代科学研究中，脾脏起着储藏血液的作用，而且凝血因子的产生与脾脏密不可分。脾统血的功能,在一定程度上等同于现代解剖学中脾的功能,脾脏疾病会有贫血、出血等方面的表现[18]，从这些方面分析脾脏统血并无不妥。
脾在情志上主思虑。心肝脾肺肾，对应喜怒思悲恐，人体五志学说的形成更多来源于对自身生理活动的意象思考，从而服务生命活动的需求。在现行的中医学教材对脾主思的解释通常与脾脏的位置密切相关，脾脏属土，居于人体“中央”，起着中枢运化的作用，人的思虑很容易影响这种中枢运化的正常作用；从人体形态学观察，古人的认识是正确的，但是在现代医学中已经明确认识人的精神、思维活动是跟脑、心脏相互关联的，所谓脾主思只能认为是在中医自成体系的理论中合理解释，而从脾脏切除存活患者的情况观之，这并不影响人体的思考活动。脾主思离不开脾阳的运作，脾阳作为裨益脏器的功能基础，与人体所有脏器组织都是有着紧密的联系，它的缺失或许并不能造成人体生命功能的丧失，但是该脏器的缺失会造成人体的生命活动迹象的下降与衰退，特别在思虑方面，中医认为（现代医学的观点也是如此）思虑最伤心血，心血来源于胃腑化生的水谷精微，而脾脏作为强有力的裨益器官，不能让足够的精微充养心血，很容易造成人的思想活动后继乏力，或许这也正是古人在观察到这一现象产生脾主思的想法，由此分析脾主思与脾胃为中枢器官、气机运化中心没有必然的联系。
4胰腺是脾藏象主运化的功能基础
脾脏器的裨益功能虽然不能决定人体化生精微，但与其相依附的胰腺却可以通过其内分泌功能为脾藏象主运化提供了功能基础。对于中西医对脏器的认识要客观的看待，中医的脏器组织与西医关于人体的脏器组织在解剖学意义上大致相同，早在几千年前就有关于人体解剖观察的记载，《难经•四十二难》就有对脾的详细描述：脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。这其中的散膏，诸多医家认为即是现代医学的胰脏。古人依据解剖的形态及人体外在反应总结出五脏六腑、十四经脉的形态结构或生理功能，所不同的是中医更加注重对外在表现的联想，即《类经》所言“凡邪中于身，必证形于外”。因此中医的五脏六腑体系实质上是在对直观可认识的具体脏器为中心的功能归属，五脏的功能不仅仅是五脏的功能，它包含着其他古人不能用当时科学技术，但是客观可感受人体作用机能，并在具体治疗中通过对该脏腑调理能够恢复生理功能的总结概括。
脾主运化实质上是以脾脏器为中心的脾藏象系统整合了胰腺的功能，并掺杂胃、大肠、小肠等器官的部分消化吸收功能。王启航[9]通过梳理“脾主运化”理论的演进，发现最初脾消化吸收饮食的功能具备一定的物质基础，即“脾主磨”的解剖学基础在胰腺，胰为脾之副脏，常以脾代指，而脾的其他功能则由脾之本脏承担，脾主升与脾统血的功能皆与免疫系统相关，尤以脾统血与脾本脏之免疫功能关系最为密切。在现代科学研究中，胃腑通过胃酸及胃肠道菌群等物质起着将饮食物化生为精微的功能。《脾胃论》就特别强调胃的功能，认为胃主化生，“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”、“胃既病，则脾无所禀受。脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉”[19]，即是对胃主化生的认识，但值得思考的是对于脾的运转功能，李东垣尚未跳出限定范围，未能将脾脏器功能单独提出。经方大家胡希恕[20]就认为脾不具备消化功能，胃主要负责消化。在现代的临床实践中也能发现脾脏器的切除虽然能造成生理功能的下降，但远远不会造成“脾胃为后天之主”这一生理功能缺失造成的生命力消失。
从解剖、生理功能、疾病的相互联系分析，藏象脾的实体就是解剖学当中的脾和胰腺。藏象脾并不等于解剖脾,“脾为后天之本”是从脾主运化的角度来说的; 而中医脾脏主运化的功能应当归属于解剖学中的胰腺[21]。胰腺作为内分泌器官的功能是分泌产生胰液, 参与食物中淀粉、脂肪、蛋白质的消化, 而胰岛素和胰高血糖素参与血糖的调节, 促进糖、脂肪的合成与贮存, 促进蛋白质、核酸的合成, 这些与中医学“脾主运化”的功能是相通的[22]。糖尿病病位在胰腺, 脾包含着胰腺, 因此绝大多数糖尿病病人从脾论治, 治脾即是治胰, 脾的运化恢复才能实现降糖的目的[23]。因此在对脾藏象的理论认识中，应该区分脾藏象与脾脏器，明确脾主运化的实质与胰脏密切相关，脾脏器的裨益功能推动者水谷精微的高效运化。
5基于胰脾分论下的脾藏象治疗策略
脾藏象的解剖基础在于现代医学的脾脏与胰脏，因此对于脾脏的功能缺失需要进一步细化治疗，传统医学的脾主运化功能失调需要进一步细化到两个不同的脏器组织乃至迁延到胃、肠等现代医学的消化器官。
脾作为辅脏在于脾阳（包括脾气）的温煦与推动，因此在治疗原则上需要分清虚实，即虚则补之，结者散之。对于脾阳虚，其临床表现多为身体气血状态上的不足，表现为神疲乏力，舌面湿润伴有齿痕，或舌体胖大等水湿内蕴之象，治疗原则在健脾益气，临床上可采用黄芪、白术、甘草、茯苓、炒扁豆等药物，方剂即为参苓白术散、建中汤等予以治疗。当脾气郁滞，多有过食肥甘或肝木横土所致，其辅助功能亦将受到抑制，即土气疲塞。《临证医案指南》[24]：盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘内热中满之患。治疗上疏土抑木，用藿香、砂仁、佩兰等药物，方剂可选择逍遥散或四逆散加减。在以上对脾脏本体失用的基础上，根据疾病表现予以对症治疗。如脾功能亢进或脾大可选用木香、枳壳、柴胡、莪术、三棱、土鳖虫、鳖甲、穿山甲等药物[25]，方剂选用金铃子散、膈下逐瘀汤、八珍汤合化积丸等辨证治疗[26]。
胰腺与脾的部分生理功能是一致的,胰腺作为中医学脾的一部分行使其运化、升清、主四肢肌肉等功能[27]。胰腺功能失常主要体现在虚实两个不同的方面。在胰腺虚损的病理状态下，体现出具体如现代临床研究所认为的胰岛素或胰高血糖素分泌不足，需要在补充胰腺虚损的治疗原则下提高胰腺分泌激素的能力，临床可选用山药、鸡内金、猪胰子、玉竹、麦冬等药物滋补胰脏，方剂选用玉液汤、滋膵饮等等。《医学衷中参西录》[28]：“所含之蛋白质（山药），又能滋补膵脏，使其“散膏”充足”，“又俗传治消渴方，单服生猪胰子可愈。盖猪胰子即猪之膵，是人之膵病，而可补以物之膵也”。当胰腺功能亢进，或是被遏制，容易产生低血糖或胰岛素抵抗，使用山楂、鸡内金等散结之品散胰之亢进性，改善低血糖。并合用山药、猪胰子等补益之品改善胰岛素抵抗。方剂上可采用洋参清透导邪方[29]为基础方改善胰岛功能状态，并根据身体整体阴阳气血失衡状态加减药物。
小结
中医理论体系在建构过程中受到哲学思想、社会人文背景的影响,体系中的每个概念都负载着多方面信息[30]。结合现代科学解释脾脏的生理状态与功能是有必要的，中医的发展的确已经自成体系，中医从宏观层次来认识人体、疾病，并用之于诊治疾病这是伟大的创举。从脾切除这一基本解剖认识认知脾脏，将脏器的功能从藏象中剥离出来，对脾藏象的生理特性、功能划分重新认识，是当代中医人应该考虑的方向，中医的理论体系有不可取之处，但诊治措施经过了数千年的检验，一直验证有效正说明了其真理性。其不足在于对直观、可实验模拟的脏腑组织功能的合理解释，中医较西医而言的确处于幼年，但是中医的诊治手段确是已经成熟，并向着更高的层面发展。
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