强化医学模拟教学在全科医师临床技能培训中的应用

摘    要：目的探索强化医学模拟教学在全科医师临床技能培训中的应用。方法将102名实验对象随机分为实验组、对照组。实验组采用强化医学模拟教学+传统教学；对照组采用传统教学，通过技能考核及问卷调查，对比分析两组学员培训前后的成绩、问卷调查得分。结果实验组培训前、后技能考核总成绩分别为（72.68±6.43）分、（83.53±6.39）分；对照组培训前、后技能考核总成绩分别为（72.71±6.68）分、（79.33±6.73）分。两组学员培训前的考核总成绩及各项技能得分无显著性差异（P＞0.05）；培训后两组学员的考核总成绩及各项技能得分均显著高于培训前（P＜0.05）；实验组在考核总成绩及内科、外科、儿科、妇产科、急诊科技能、体格检查的成绩优于对照组（P＜0.05）、病史采集成绩两组之间无显著性差异(P＞0.05)；实验组的满意度问卷调查得分为（92.88±2.82）分，高于对照组（89.46±2.70）分（P＜0.05），其中在对培训老师的满意度、培训增强学员自信心、培训提供的操作机会、学员自主利用技能中心的程度、课程的趣味性、对协作能力的培养、对培训基地的满意度等方面，实验组优于对照组(P＜0.05）。结论强化医学模拟教学与传统教学相结合的教学模式，能有效提高全科规培学员的临床技能操作水平和培训满意度，可能是一种更合理的临床技能培训方式。

关键词:全科医学;医学模拟教学;传统教学;全科住院医师规范化培训;临床技能培训;

Research on the application of strengthening medical simulation teaching in the clinical

skill training of general practitioners

Huang Min Mo Shaoqin

He Maorui

Departmentof General Medicine, Ninth People's Hospital of Chongqing

Abstract：Objective To explore the application of strengthening medical simulation teaching in the clinical skill training of general practitioners. Methods One hundred and two subjects are randomly divided into experimental group and control group. The control group used traditional teaching, The experimental group adopted enhanced medical simulation teaching and traditional teaching . The assessment results and questionnaire scores of the two groups of trainees before and after training are compared and analyzed. Results The total scores of skill assessment before and after training in the experimental group are 72.68 ± 6.43 and 83.53 ± 6.39 respectively; The total scores of the control group before and after training are 72.71 ± 6.68 and 79.33 ± 6.73 respectively. There is no significant difference between the two groups in the total scores and the scores of various skills before training (P >0.05); After the training, the total scores of the two groups are significantly higher than those before the training (P＜0.05); The results of the test group in terms of total score, skills of internal medicine, surgery, pediatrics, gynecology and obstetrics, emergency department and physical examination are better than the control group (P＜0.05), and there is no significant difference between the two groups in terms of history collection scores (P > 0.05).The satisfaction questionnaire score of the experimental group is 92.88 ± 2.82, which is higher than that of the control group 89.46 ± 2.70 (P ＜ 0.05), Among them, the experimental group is better than the control group in terms of the trainees' satisfaction with the training teachers, the training to enhance the trainees' self-confidence, the operation opportunities provided by the training, the degree of the trainees' independent use of the skill center, the interest of the course, the cultivation of the trainees' cooperation ability and the satisfaction with the training base(P ＜0.05）. Conclusion The teaching mode of strengthening the combination of medical simulation teaching and traditional teaching can effectively improve the operation level of clinical skills and training satisfaction of the general residents. It is a more reasonable way of clinical skills training.

Keyword：General practice; Medical simulation teaching; Traditional teaching; Standardized training for general practitioners; Clinical skills training;

全科医学 （General practice）是欧美于二十世纪60年代兴起的综合性临床医学二级学科，20世纪80年代引入国内，得到各级政府及医学界的高度关注[1]。培养合格的全科医生是“健康中国”发展战略顺利实施的重要保障。全科医学涉及多个学科和领域，要求全科医生掌握扎实的临床技能[2]，临床技能是全科医师专业素质中的关键环节，也是衡量其工作水平的关键因素[3]。目前，传统的临床技能培训面临诸多挑战，各医学院校及培训基地的教学方式也在不断改革。医学模拟教学（Medical simulation teaching）是通过医学模拟教学法建立虚拟病人，来替代实际病人进行技术训练的一种新的教学方法，是模拟教学在医药学或临床医学的拓展应用，是理论教学和临床实践教之间的桥梁[4,5]。

1 对象与方法

1.1 对象

研究选取2019年9月—2021年1月进入重庆市某院全科医师规范化培训基地的学员102名，排除既往参加过类似强化医学模拟培训及不愿参加实验的学员，采用随机数字表法将学员分为观察组与对照组, 每组51例。实验组中男性 23 例, 女性28例；年龄22~25 岁, 平均(22.37 ±0.82) 岁。对照组中男性24 例, 女性27例；年龄22~24岁，平均(23.41 ±0.78) 岁，两组学员均为本科学历。两组学员一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0. 05 )，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 方法

根据《 住院医师规范化培训内容与标准》及医院相关培训标准制定教学大纲开展培训。实验组采用强化医学模拟教学+传统教学（Traditional teaching）：学员进入全科培训基地培训初期，先进入临床技能中心进行临床技能强化模拟培训，再进入全科基地接受临床技能的传统教学培训。对照组采取传统教学：学员直接进入全科培训基地接受传统教学培训。两组学员可根据自己对临床技能的掌握情况，在技能中心自主训练。

强化模拟教学学时为30学时，内容包括病史采集、体格检查、外科技能（穿脱隔离衣、清创、缝合、无菌技术、换药、打结及拆线、肛门指检）、内科技能（静脉穿刺术、吸氧术、胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、吸痰术、导尿术）、急诊科技能（心肺复苏术、包扎、骨折固定、骨折转运、洗胃术）、儿科技能（小儿头皮静脉穿刺、小儿体格检查）、妇产科技能（产科及妇科检查）。

1.3 观察指标

培训结束后两组学员进行相关指标比较。培训前后，对两组学员进行技能操作考核；技能操作考核采用SP+OSCE（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，简称SP+OSCE）方式，总分100分，其中内科技能20分、外科技能20分、儿科技能10分、妇产科技能10分、急诊科技能20分、病史采集10分、体格检查10分。分数越高表明学员技能操作水平越强。

①比较两组学员之间培训前的技能考核成绩。

②比较两组学员之间培训后的技能考核成绩。

③比较各组学员培训前、培训后的技能考核成绩。

④比较两组学员之间的培训满意度：培训结束后对学员进行培训满意度问卷调查。满意度问卷共10项，各项分值从1-10分，总分100分，得分越高表示满意度越高。其中包括学员对培训老师的满意度、培训增强学员的自信心、培训提供的操作机会、学员自主利用技能中心的程度、培训课程的趣味性、培训对学员协作能力的培养、学员对培训基地的满意度、培训中师生互动情况、培训内容的系统性及完整性、培训对学员医患沟通及人文关怀能力培养的满意度10个问题。

1.4 统计学处理

实验数据使用SPSS 23.0统计学软件分析，计量资料以`x± s表示，采用 t 检验，P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员培训前后技能考核成绩比较

表1、表2结果显示：培训前实验组及对照组在总成绩、内科技能、外科技能、儿科技能、妇产科技能、急诊科技能、病史采集及体格检查的成绩对比中，差异无统计学意义（P＞0.05）。培训结束后实验组学员在总成绩、内科技能、外科技能、儿科技能、妇产科技能、急诊科技能、体格检查的考核成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组学员在病史采集的成绩比较中，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组学员培训后的技能考核总成绩、内科技能、外科技能、儿科技能、妇产科技能、急诊科技能、病史采集、体格检查的考核成绩均优于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组学员培训前后内科、外科、儿科、妇产科技能考核成绩比较 (x¯±s,分)

表2 2组学员培训前后急诊科技能、病史采集、体格检查及总分成绩比较(x¯±s,分)

2.2 培训结束后两组学员的培训满意度问卷调查得分

表3、表4结果显示：实验组学员培训满意度调查问卷总分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，在学员对培训老师的满意度、培训增强学员的自信心、培训提供的操作机会、学员自主利用技能中心的程度、培训课程的趣味性、培训对学员协作能力的培养、学员对培训基地的满意度等方面，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在培训中师生互动情况、培训内容的系统性及完整性、培训对学员医患沟通及人文关怀能力的培养方面，实验组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组学员培训满意度、培训增强学员临床自信心、培训提供的操作机会、学员自主利用技能中

表4 2组学员对培训老师满意度、培训增强学员临床自信心、培训提供的操作机会、学员自主利用

3 讨论

全科医生临床技能培训是医学院校学校教育中的重要环节，也是各培训基地的工作重心。国外的全科医学起步早，建立了完善的全科医生医疗体系、其临床技能培训主要通过床边教学及模拟教学实现。国内全科医学教育起步较晚，全科医生临床技能培训主要依靠传统床旁教学进行，临床技能培训中存在水平普遍较差，对临床技能培训重视程度不够、培训内容针对性不强、学员操作演练机会少、理论与临床技能培训衔接差、基础技能操作能力薄弱、教学资源缺乏等问题[6,7,8,9,10]。传统临床技能学教学已不能完全适应现代化全科医师培训的发展。近年来，医学模拟教学广泛运用于各大医学院校的教学中，国外大多数医学院和住院医师的课程都包含了医学模拟教学课程[11]，建立技能和模拟中心有利于加强基于技能的医学教育[12]。

本研究中，培训前两组学员技能考核的总成绩及各项技能操作考核成绩之间对比无显著性差异，说明两组学员的技能操作基础水平相同。培训结束后实验组及对照组的技能考核成绩均较培训前明显提高，说明无论是传统教学也好，还是医学模拟教学与传统教学相结合的教学模式都对全科规培学员的临床技能有提高作用，两种教学模式均有效。培训结束后，实验组学员在总成绩及内科技能、外科技能、儿科技能、妇产科技能、急诊科技能、体格检查的成绩优于对照组，说明医学模拟培训与传统教学相结合对于学员操作性技术的提高效果确切。在技能中心进行技能模拟训练的过程中，技能训练具有操作简单、仿真性高、方便实践、能重复及可记录、允许学员出错、可调节及控制、培养团队精神等优点[13,14,15]。实验中将强化医学模拟培训课程放在实验初期的目的是为了让实验对象在进入临床科室轮转之前，对基本技能操作有全面、整体的认识，熟练的掌握操作流程及规范。在进入临床后，学员面对病人时更自信和沉着，避免对病人时手足无措、不敢进行实际临床操作、操作失败等情况。实验组培训对象除了考核成绩优于对照组之外，实验组对象的满意度问卷调查得分更高。同对照组比较，实验组培训对象对授课教师的满意度更高，认为通过强化医学模拟培训再进入传统教学模式的过程中，学员的自信心更强、获得的操作机会更多、技能培训课程的趣味性也更强。当学员通过强化医学模拟培训后，对技能中心模型的使用及各项技能操作的流程更加熟悉。因此，学员在培训中自主利用技能中心训练的程度程度更高。研究提示约98.7%的医学生认为模拟教学的趣味性大、对学习很有帮助[16]。强化医学模拟培训教学模式能有效改变培训对象进入临床的精神状态，增强其进入临床的自信心，获得心理稳定感，从而胜任医疗工作[17]。同时，由于模拟课程具有不怕犯错、不承担医疗纠纷的特点，学员的胆子更大、操作训练次数更多、准确度更高、在医疗工作中互相配合更加默契、更有利于学员协作能力的培养。因此实验组对象对培训基地的满意度也更高。

实验中，在病史采集方面，实验组与对照组无差异，考虑病史采集本身是一个医患沟通及交流的过程，需要在临床中不断实践。单纯的医学强化模拟教学能满足学员反复进行技能训练，以达到提高熟练程度及准确性的目的。但是，临床的实际情况千变万化，病人也是千差万别，模拟教学无法完全复制真实的临床场景、教学设备的成本大、教师使用新程序和软件的能力需要不断提高、模拟病人及模拟场景与临床实际情况尚有一定差距、不利于医患沟通教育及医学人文教育的进行[18,19,20]。

单纯的医学模拟教学有其现实的缺点，无法完全替代传统的临床技能教学。因此，探索一种适合全科医师技能培训的模式至关重要。一个合格的临床医生，不仅能在模型上熟练的进行操作，更重要的是能应对各种临床实际工作。在掌握基础技能规范之后，需要学员到临床中进行实际操作，以适应临床工作千变万化的需求。传统教学能为学员提供丰富的临床实例，恰好能弥补这一缺点。通过对比，我们发现将传统教学与强化医学模拟教学相结合的教学模式，有利于提高全科医师规范化培训对象的临床技能操作水平及其对教学的满意度，有利于提高培训基地的教学质量。基于传统教学及医学模拟教学本身的优缺点，将二者联合起来，可能是一种规范、高效、客观、可控、易实施的全科医生临床技能培训教学模式。

参考文献

[1] 马维红.基于模拟技术的全科医师临床技能培训的研究[J].中国医药导报,2017,8(24):105-106.

[2] 李斓,宋滇平.免费定向全科医学生内科学见习教学模式初探[J].继续医学教育,2018,32( 2):67-69.

[3] 牛耘丽,韩雯婷,李厚硕,等.眼底镜模拟训练系统在全科医师眼科规范化培训中的应用[J].中国继续医学教育,2021,13(32):50-54.

[4] 中国医师协会毕业后医学模拟教育专家委员会.医学模拟中心建设标准专家共识（2017）[J].中国毕业后医学教育,2018,2(1):1-5.

[5] 钱美丽,王静,孙铭芳,等.超声模拟系统结合多元化教学模式在住院医师规范化培训中的应用[J]. 全科医学临床与教育,2021,19(1):57-58.

[6] 张晓玲,阎渭清,陈欣.全科医师规范化培训考核指标体系的构建[J].中国全科医学, 2016,19(34):4225-4229.

[7] 陈硕,周吉,朱超云,等. PBL联合场景模拟在规培全科医师CPR教学中的应用效果评价[J].中华医学教育探索杂志,2020,19(5):598-601.

[8] 张艳,孙绍武,李阳阳,等.医患沟通核心课程教学方案在全科住院医师规范化培训中的应用研究[J].全科医学临床与教育,2020,18(12):1114-1116.

[9] 邓舒妮.高等医学临床基本技能教学的现状与思考[J].包头医学院学报,2016,32(7):157-159.

[10] 张晓玲,阎渭清,陈欣.全科医师规范化培训考核指标体系的构建[J].中国全科医学,2016,19(34):4225-4229.

[11] MCGUE SR,PELIC CM,MCCADDEN A,et al.The Use of Simulation in Teaching[J]. Psychiatr Clin North Am,2021,44(2):159-171.

[12] DALE MACLAINE T,LOWE N,DALE J.The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: a systematic review. Patient Educ Couns[J]. 2021,104(11): 2670-2681.

[13] AGHA S. Effect of simulation based education for learn⁃ing in medical students：a mixed study method[J].JPak Med Assoc,2019,69(4):545-554.

[14] 郭春岚,董海涛,张新媛,等.在模拟教学中强化口腔全科住院医师自我评估能力培训的初步研究[J].中华老年口腔医学杂志,2019,17(2):102-107.

[15] 韩雪灵,李靓,徐玉萍.基于OSCE的全科专业住院医师规范化培训实践技能结业考核成绩分析[J].中国毕业后医学教育,2020,4(6):565-568.

[16] 白蕊,石川,张荣欣.医学模拟教学对独立学院医学生中医妇科临床技能影响的研究[J].大众科技,2016,18(3):111-112.

[17] YU JH,CHANG HJ,KIM SS,et al.Effects of high-fidelity simulation education on medical students' anxiety and confidence[J].PLoS One,2021,16(5): e0251078.

[18] 胡吉富,李利华,李绍波,等.医学模拟教育在临床医学本科应用型人才培养中的改革与实践[J].中国高等医学教育,2019(10):33-34.

[19] 李晶玮,梁丕霞,俞巍,等.模拟医学教学的认识与思考[J].中华医学教育探索杂志,2019,18(8):775-778.

[20] 周文丽,潘笑叶颜靠,等社区健康科普宣教活动对全科专业住院医师临床沟通能力的培养效果探析[J].中国毕业后医学教育,2021 ,5(1):86-89.